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文档简介
1、相片言語治療服務報名表格填妥報名表後傳真至2899-2262或郵寄至中環皇后大道中50號陸佑行202室查詢請電：28-992-993*兒童姓名：（中文）（英文） 所操語言：_性別 : 男/女 出生日期： 年 月 日 年齡 ：_ 喜愛的食物/玩具：_就讀中心/學校：（上午/下午/全日制） 班別：住址： 監護人姓名： 與兒童關係： 填表日期： 年 月 日電話號碼：(住宅)(手提)(日間)傳真號碼： 電郵_從何途徑/中心得知本服務：兒童家庭成員資料成員年齡職業教育程度如同住請ü所操語言父親廣東話 英語 普通話 其他 母親廣東話 英語 普通話 其他 兄弟姊妹*廣東話 英語 普通話 其他 兄弟
2、姊妹*廣東話 英語 普通話 其他 家務助理廣東話 英語 普通話 其他 祖父/母*廣東話 英語 普通話 其他 外祖父/母*廣東話 英語 普通話 其他 廣東話 英語 普通話 其他 廣東話 英語 普通話 其他 * 請圈出適用者主要照顧者：（日間）（晚間）兒童健康狀況1.該兒童為第 胎，懷孕期 有/沒有* 不正常情況 （如有，請簡述）2.足月/ 週出生*，順產/開刀/產鉗分娩/ *，出生時重量： 克/ 磅 安士* 初生兒黃疸 光線療法(照燈) 氧氣箱 其他 3. 長期/慢性疾病 沒有 腦麻痺 肌肉萎縮 癲癇症 心臟病 哮喘 其他 其他資料1. 兒童發展進程坐穩 個月扶著物件站立 個月離手步行 個月模仿拜拜動作 個月有意義地運用第一個單字 個月（例子：）喜歡的玩具_喜歡的食物_2. 兒童有否接受任何復康服務？有正在排期沒有如正在接受或排期，請問是哪方面的服務？(可ü多項)專科門診：( _科)言語治療臨床心理職業治療物理治療其他 (請註明_)機構名稱：接受服務時間：年月至 年月3. 請簡述是次尋求服務的主要原因 4. 何時開始留意到上述情況：5. 請簡述兒童的興趣 / 嗜好：6. 家族成員是否曽出現過以下情況：（請在適當的內加上ü，並在( ) 內寫上該成員與兒童的關係） 語言發展遲緩 (親屬關係) 咬字不正 (親屬關係) 智障(親屬關係) 弱聽 (親屬關係)
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