体外循环操作常规

1、体外循环操作常规1. 体外循环的术前的准备：术前一天访视病人与检查：包括病史（过敏史）, 全身状况 ,与手术医生沟通，重要脏器功能 , 辅助检查及病人病情的评诂等。 了解手术方案及对体外循环有无特殊要求。计算体表面积（BAS ,公式BAS身高（cm） *0.0061+体重（kg）*0.0128-0.1529, 婴幼儿 BAS=0.035咻重（kg） +0.1。或身高 +体重 -60 。术前制定合理的预充计划，根据病情，体重，手术难易等综合 考虑选择合适的氧合器，插管管道，微栓滤器等。以及选择灌 注方式，温度等。术前一天准备好体外循环的物品及仪器设备：物品：氧合器，进口主泵管，动脉微栓滤器，台上

2、 配套，台下配套管，供血管头， 冷停跳液针头，丫型接管，左房减压管，4:1血冷停跳配套管，及滤血器，ACT试纸，还有其他（单根 腔静脉管，右房引流管 ，进口逆行灌注管，冠 脏动脉灌注管，换能器，测压管，超滤器，输血皮 条各种管道接头，氧气管等） 。仪器设备： a. 人工心肺机：检查电源，要求电源要。专用，牢靠，稳定并检查备用电池情况。检查泵头 运转情况，及体外循环机的备用摇把是否在原位等。b.变温水箱：检查电源是否牢靠，是否和心肺机的专用电源分开。 开关及变温是否良好。 水箱内的水是否在运转范围之内。 c. 气源：氧气中心供氧或瓶装氧气压是否充足， 气体流量表是否灵敏及准确。 d. 其他监测设

3、备： 如气泡监测， 液平监测， ACT仪，扎带枪，扎带血管钳，无菌剪刀等。2. 体外循环前的准备：1) 管道安装：氧合器，回流室动脉微栓滤器及管道等， 在打开包装前应注意外包装是否完好无损，消毒是否过期。在打开包装后应进一步检查有无损坏。在无菌条件下按要求连接和安装管道。 在连接管道同时应注意检查管道是否完好。注意血液的进出口标志，切勿把管道装反 。连接管道时注意各接头应光滑， 呈流线型， 以减少涡流对血液的破坏； 各接头务必牢靠， 必要是用扎带固定。 不要忘了微栓和动脉灌注管扎带固定。未与台上连接的管道端口， 应一无菌帽盖好， 避免污染。把氧合器，回流室以及整个循环管道安置在体外循环机适当位

4、置， 勿扭曲。 泵管装入泵槽时， 应特别注意泵的旋转方向及泵管方向。不要把泵管装反不要忘了连接氧气管2） 预充排气： 使用前应详尽地了解氧合器性能。预充前注意装紧抽标本和加药的三通。 注意在体外 循环中不得在动脉标本处加药， 以防气体进入动脉 供血路。预充排气后，应注意铗闭侧支循环，以免进气。部分氧合器有进出水口的要求， 应按要求连接出入 水管。 预充排气前进行水循环， 检查有否渗漏，水 温，水压勿超过规定的要求。预充时可以从回流室或氧合气器的快速预充口加 入液体， 加大流量直至排净气体。 必要时反复敲打 循环回路，微栓滤器等。气体排净后，铗闭动，静脉回路，调整 泵头松紧， 排除多余液体， 加

5、入预充液， 药物（勿忘在预充液 里加入肝素） 等。使用膜肺应使膜肺低于回流室或储血室。 循环排气 如发现渗漏应及时更换。保持出气口开放状态。预充结束是铗闭全部循环管道的出口端， 包括侧支 环路等。3. 体外循环前中后管理：小儿成人插管插管型号选择见附表。TOF患者的主动脉插管比同体重普通患儿大口 号。管道婴儿A型：W 13Kg>40Kg用成人管道婴儿B型：W 22Kg儿童型：W 40Kg氧合器Po lystan(micro)Dideco 901< 7KgMedtronic, Dideco 902< 22Kg预充林格液排气后，将液体排林格液排气后，将液出，使液面降至回流室出体排

6、出，使液面降至口处。常规加 400ml全回流室出口处。常规血，白蛋白10g。再将晶加血定安1000ml，再体尽量排出，保留150将晶体排出部分，ml200 ml液面即可。遇般保留700-800 ml液到紫绀型先心患者应适面即可。大体重者适当加血浆。体质差、病情当多保留液面。体质重者追加白蛋白10g。差、病情重者追加白蛋白10g或于转流中据血气追加库血。5%NaHG0:100ml10%葡萄糖酸钙：10%葡萄糖酸钙 ：10ml20ml25%MgSQ : 5ml5%NaHCQ: 250ml头孢：0.5-1.0g25%MgSQ 10ml甲强龙：30mg/Kg，体重头孢：1.0g<10Kg者均用抑

7、肽酶：500万u抑肽酶：10万u/Kg速尿：5mgx 4ml速尿：5mgx 4ml肝素：300mg肝素：200mg甲强龙40mg或500mg多巴胺，硝甘多巴胺，硝甘药物准体外循环小儿成人ACT>300秒，插管，右心吸引。>480秒，开始体外 循环。用抑肽酶，需>750秒。勿忘体内肝素化。开始程序松动脉供血管钳，慢慢开动脉泵，观察动脉泵压 不过咼，再开放静脉弓流管，供气，提咼灌注量。 松动脉供血管钳，观察动脉泵压表指针是否有波 动，以此判断动脉插管位置是否适当。降温转流开始时先不降，循环稳疋后或根据手术需要 再降温。患者体内血液与氧合器中血液温差不应 超过10 C,以免形成气栓

8、。用药25%MgSO 2-3 ml25%MgSO一般 5-10 ml抑肽酶：全量给入抑肽酶：全量给入速尿：一般 5mg。5Kg速尿：术中无/少尿时左右小婴儿给10mg大根据患者病情和血液孩子可能不给。稀释情况酌情给。甲强龙：全量给入有人喜欢加 400 ml库血后，转流前加5%NaHG0 15ml10%MgSOml，10%葡萄糖酸钙1 ml。2030ml/kg1520ml/Kg，或根据患压力450ml/m2者情况适当增加。不超过100mmHg根灌不超过250mmHg冠状动脉直视灌注150200mmHg 逆行灌 注不超过90mmHg在70-90mmHg。温度0-4 C冷晶体停跳液1520 C含血停

9、跳液，血：晶=4: 1。也有在500ml牛理盐水中加入25ml 15%KCl作为4： 1晶体部分。CAD患者温诱导，冷停 跳。K+19.6mmol/L23mmol/L灌注压正常范围3050mmHg5080mmHg术前咼血 压、CABGt适当提高。 老人灌注压既不可过 低，也不可过咼。过高加深麻醉或应用硝甘过咼：加深麻醉或应用硝甘、尼卡地平（佩尔）过低用苯肾，般 80 g起用，不拘泥用量。同小儿灌注流量般用到90-150ml/min。大多用到2.2-2.6L/m ? -min 。血 气 管 理PHa7.35-7.45P aCO35-45mmHgPaQ150-250mmHgSvQ>65%,v

10、86%HetCPB中最好达到 25%以上，停机时接近30%年轻、心肾功能好者，CPB中可以保持 21-24%，年老和心肾功 能较差者最好在 25%以 上。BE-3+3mmol/L认为是正常范围。根据患者个体状 况，估计其自身调节能力。<-4或-5mmol/L时，先采取措施改善组织灌注，若仍无法纠正至理想 范围，再用5%NaHG纠正。血糖v300mg/dl般不处理，因为小儿术前胰岛 功能障碍不常见，CPB中血糖升高多由应激弓 起，手术后恢复较好。>200-230mg/dl 开始处 理，术前有糖尿病史者 处理积极。胰岛素4-8U,用后 5-10min 复测血糖。据血钾浓度决 定是否同时

11、补钾。电解质K+3.5-5.5mmol/L 即可。若过高，以胰岛素：糖=1: 4比例用胰岛素4-8U（根据血糖水平决定是否用 葡萄糖）。用后15min左右复查，K+不再继续 升咼即可。效果不理想，重复应用，剂量由小到 大。Ca2+主动脉阻断期间 般不刻意补钙。若Ca2+过低，适当补充至 0.8 mmol/L 左右即可。心脏复跳 5-10min，根据血气结果补钙，使Ca2+恢复至正常生理范围或比正常稍高。Mg2+维持在正常生理范围。超生理预充，CPB中可维持于1-2mmol/L。在CPB开始及复温时分二 次补充。温度简单手术，鼻咽温降至33 C即可，复杂手术降至28-30 C需要深低温低流量/微

12、流量/选择性 脑灌时，降至22-25 C。停机时，鼻咽温应37 C 肛温35 Co复温根据手术进程决定复温时间。 复温开始，即应用 抗生素和镁，同时逐步将空氧混合气的氧浓度提 高。超滤7Kg者应用改良超滤。 CPB中也可根据实际情 况进行超滤，不必刻意 等到停机后。若估计炎 症反应程度较重，可进 行零平衡超滤。心功能差，循环淤血患 者，虽术前Het较低， 但血容量大，超滤后， 可提高Het。主动脉开放鼻咽温复至33-34 Co鼻咽温复至34-35 Co瓣膜置换手术/术前有 心律失常/估计发生室 颤可能性大者，于主动 脉开放前用利多卡因lOOm®辅助循环保持循环稳定即可，不急于还容量。

13、停机前适当 还血。停CPB患者循环稳定，温度适中，血气电解质在正常范 围，可逐渐减少辅助流量直至停止CPB尿量有尿即可。认为尿量过多可影响容量和内环境的 稳定。血液保护主泵槽内应用管径较粗的泵管， 以减轻转速较咼 的主泵对血液的挤压破坏。 心内吸弓和左房减压 应用较细管道以减少血-异物界面，并尽量防止 负压过大。CPB结束后，回收机器余血。深低温低流量/温度22-25 C。若只需停循环几分钟时，鼻咽温降至28 C即可。流量5-10ml/Kg min。选择性脑灌一般为 10 ml/Kg min，不大于15 ml/Kg min。现多用右锁 骨下动脉插管，另侧经导尿管插入左颈总动 脉，进行双侧脑灌。

14、选 择 性 脑 灌 注复灌间隔停循环20 min，复灌10 min。复灌指标SvQv65%氧储备停循环前约10 min,将空氧混合气的氧浓度调至 100%以增加组织中的氧储备。复灌期间，氧浓度调至80%即可。恢复流量恢复流量后，先将 SvQ提高至正常，以偿还氧 债。复温SvQ提高至80%后，再逐渐复温。药物应用复温至畀咽温 28 C左右，冉应用药物。1. 甲基强的松龙30mg/Kg。2. 甘露醇成人用量1.0g/Kg，小儿用量0.5g/Kg , 大人偏小，小人偏大。目前用量均偏小或不用。复杂先心病患儿易合并脑血管畸形，用甘露醇应 注意。3. 白蛋白：预充液中加总量的1/2，复温时加另1/2。4. 5%NaHCQ:根据血气结果决定用量。婴幼儿深低PH-稳态。在保证SvQ>60%勺基础上降低通气量，温CPB血气以提高PCQ。管理低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不纠酸低温期间不 纠酸，以利于氧合血红蛋白释放氧。 复温后，根据血气结果适当纠酸。体重（Kg）动脉插