卫生监督协管巡查记录(餐饮、饮用水、医疗、公共、学校)

1、职业卫生协管巡查表一、单位基本情况1. 单位名称法定代表人（负责人）2. 企业存在的职业病危害类别石棉尘 石英砂 其他粉尘;有机溶剂 有机毒物； 噪声 其他物理因素 ;放射性物质 ;其他有害物质 3. 企业现有职工人数 人，地址_电话接触职业病危害因素总人数人。二、职业卫生管理是否设立职业卫生管理机构？是否配备职业卫生专业人员？1.2.是口否口是口否口3.4.是否制定相应的职业病防治计划或方案？是口 是否给工人配备有效的个人防护用品？是口（专职_人/兼职否口否口人）1.职业健康监护档案：有无口 （应建份，实建份）2.职业健康检查上岗前：应查人,实查人；在岗期：应查人,实查人，检出职业禁忌人，调

2、离原岗位人；离岗时：应查人,实查人；三、健康监护四、职业卫生审查本年度有无新、改、扩建项目？有口无口是否经过卫生行政部门的职业卫生审查？是口否口被检查人（签名）：协管人员（签名）：日期:日期:备注：检查情况符合内容的在内打“2”，不符合的在内打“X” 。生活饮用水卫生监督协管巡查记录被监督人联系电话卫生监督协管员出示执法证件、说明来意后，在该单位法定代表人/负责人 水源类型：地表水 地下水 供水人口（万人）：陪同下，对其进行日常现场巡查中发现如下问题: 1、没有建立生活饮用水卫生管理制度。 2、没有水质污染事件报告制度和突发事件应急处理预案。 3、没有索取与生活饮用水接触的输、配水设备、水处理

3、材料和防护材料等产品卫生许可批件、产品检验合格证明等相关资料。 4、没有在水源防护地带设置固定的告示牌。 5、没有配备水净化设施、设备。 6、没有配备消毒设备、设施。 7、直接从事供、管水人员没有取得有效的健康证明和卫生知识培训合格证明。没有本年度水质检测报告书。 9、没有取得生活饮用水卫生许可证未发现以上问题以上情况属实被监督人:卫生监督协管员:I 公共场所卫生监督协管巡查记录地址：职务：电话:月 日 时 分邮编:被检查人：法定代表人、负责人：检查时间：年检查地点：卫生监督协管员出示执法证件、说明来意后，在该单位 名, ）。陪同下，对其进行现场检查发现：1、持有效卫生许可证（有效期至 年 月

4、曰）2、共有从业人员 名,其中未出示有效健康证和培训证上岗证的（3、有健全的卫生管理制度及专（兼）职卫生管理人员4、公共场所使用的消毒产品符合卫生标准和要求5、有专用清洗消毒间6有清洗消毒设施7、消毒方法正确8、清洗、消毒程序正确9、有布草间、公共用品用具保洁设施10、公共用品用具数量配备符合要求11、公共用品用具一客一换一消毒，有清洗、消毒、更换登记12、供顾客使用化妆品符合国家卫生标准和要求卫生监督协管员：年以上记录我看过，情况属实 被检查人（陪同人）签名：双塔社区卫生服务中心学校/幼儿园卫生监督协管巡查记录表地址:被检查人:法定代表人/负责人:性别:职务:备注：检查情况符合内容的在内打“

5、/” ，不符合内容的在内打“X”电话:检查机关:学校人数：学生数:教职工数:住宿生人数:检查时间:检查地点:卫生监督协管员在该单位陪同下，对其进行现场检查发现:1、有传染病防控管理组织和应急预案2、有传染病防控工作纳入学校年度工作计划3、有传染病疫情报告制度、新生入学接种卡查验制度4、有晨午检制度、晨午检登记5、有因病缺课登记制度、因病缺课登记6、已经幵设健康教育课有传染病防控知识7、有自备水源防护设施，水源地25米内无污染源饮用水定期消毒，消毒记录完整9、有供水卫生许可证，供管水人员有健康合格证明,10、学校食堂有许可证，从业人员有健康合格证明以上记录我看过，情况属实陪同检查人签名:卫生监督

6、协管员:双塔社区卫生服务中心医疗卫生（非法行医）协管巡查记录被监督单位法定代表人/负责人联系电话巡查中发现如下问题: 1.未取得有效的医疗机构执业许可证擅自开展诊疗活动。 1.1无医疗机构执业许可证。 1.2医疗机构执业许可证超过有效期。 1.3实际执业地点与许可的执业地点不一致。 2.未取得医师执业证书从事诊疗活动。 3.未取得护士执业证书从事护理活动。 4.超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展妇科诊疗活动。 5.超出医疗机构执业许可证核准诊疗科目范围开展口腔科诊疗活动。 6.未取得母婴保健技术服务执业许可证擅自开展人工终止妊娠等母婴保健技术诊疗服务。 7.从事器官移植或为器官移植提供

7、场所。备注：检查情况符合内容的在内打“2”，不符合的在内打“X” 。 未发现以上问题。被监督人:卫生监督协管员:餐饮业卫生监督协管服务现场巡查记录被检查单位:联系电话:巡查单位:巡查时间:巡查地点:发现的主要问题:1、食品安全信息公示牌:有口 无口不全口2、餐饮服务卫生许可证:有口 无口过期口申办口3、健康体检证、卫生知识培训合格证：有人无人 过期口 人4、厨房设计：合理口 基本合理口 不合理;洗菜池、洗肉池、清洗池：有无口 数量不够口 ；独立加工间：有口无口；隔出操作区：有口 无口;瓷砖墙裙：有 无口；是否临街灶台:是口 否口；使用燃煤口；使用液化气口；燃煤液化气共同使用5、消毒柜：有口 无口；是否消毒：是否口；消毒方式是否正确：是口 否； 6三防设施：有 无口不全7、上岗时是否衣帽整齐：是口 否口8、食品经营进货索票证登记台帐：有无口； 是