电子病历管理制度

1、电子病历管理制度1.电子病历必须按照规定的时间定时打印，及时手工签名，并按照 手写病历的管理要求归档保存。2.参与电子病历活动的当事人应当遵守有关法律、行政法规，遵守 诚实信用原则。使用电子病历所设置的身份识别代码及密码，仅 限拥有者本人使用，并注意有效保管，不得泄露或授权给他人使 用。任何人不得盗用他人的身份识别代码及密码进入电子病历使 用系统。3.建立电子病历的医护人员应取得卫生部门书写病历的资格。4.医务人员应保证所撰写的电子病历的真实性。5.为方便电子病历的临床使用，电子病历采用模版应用模式。使用 科室应根据疾病的病因、临床表现、诊断及诊疗方案等制定的应 用模版，其可操作性应经科室论证

2、后，提交医院病历质量控制小 组审定后，质管科备案，由信息科导入电子病历使用系统，方能 使用。如需更新，需重新审核，审核通过后方能实施。6.电子病历书写必须满足病历书写基本规范的要求。电子住院 病历采取统一的格式，任何科室和个人不得擅自更改。7.病历正文字体统一采用宋体、字号为12号，页眉及页脚格式、字 体由微机中心统一制定。8.医师签字统一规定为右对齐打印书写人姓名，在打印书写人姓名 前由书写人本人手写签字，如需要上级医师签字，则上级医师于 书写人手签字之前签字， 并著名签字日期及时间。 不再需要打印 记录者、书写等字样。9.入院记录、手术记录、讨论记录、拒绝治疗记录及各种知情同意 书可单独打

3、印，病程记录必须连续书写。10.所有书写内容页内不得空行。11.如有多个诊断，应该分行标号书写。12.医嘱由医师在医师工作站下达，护士站打印执行，下达医师及执 行护士均要手写签字并注明执行时间。允许表格线分行。可以续 打。13.为了保证电子病历的完整性和真实性，避免因粗心大意造成的失 误和纠纷，要求患者出院前由科室重新审核后方可打印装订并送 病案室统一保管。14.医务人员应在规定的时间内完成电子病历的书写。 因抢救急危患 者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小 时内据实补记，并加以注明。15.医务人员应按照卫生行政部门赋予的权限修改电子病历。医务人 员金如电子病历系统修改电子

4、病历时必须进行身份鉴别。必须保 留原病历板式和内容。在病历文本中显示标记元素和所修改的内 容。修改时必须标记准确的时间。对电子病历当事人提供的客观 病历资料进行修改时，必须经电子病历当事人认可，并在签字后 生效。签字应采用法律认可的形式。16.电子病历的存储符合病历安全的要求，便于检索和调用。电子病历数据的存储参照医院HIS系统的存储要求实施17.病案统计室负责电子病历纸质文书的归档和保管，并符合医疗 机构病历管理规定的要求。信息科负责本院电子病历以电子数 据方式保存和管理工作。电子病历档案的存留时间不得少于法律 规定的纸张病历的存留年限，并应加强对电子病历严格管理，避 免数据被篡改、伪造、隐匿、窃取和毁坏。18.使用及保管电子病历的各科室和各部门应妥善保护患者的电子病 历纸质文书及电子病历的数据。参与电子病历实施的科室及个人 应当维护自己和他人的隐私权。未经当事人许可,任何人不得以任 何方式不正当地使用他人的个人信