工业金属管道工程施工质量验收规范中的表格

1、附录D工程质量保证资料检查记录表D工程质量保证资料检查记录工程名称施工单位分类序号资料名称份数检查意见检查人质量 管 理1现场质量管理制度及质量责任制符合不符合2施工单位、检验单位资质审查符合不符合3施工图审查符合不符合4施工技术标准符合不符合5施工组织设计、施工方案及审批符合不符合6技术和安全交底符合不符合7主要专业操作上岗证符合不符合8监视及测量设备检定符合不符合9现场材料、设备存放与管理质 量 控 制1图纸会审、设计变更、材料代用单、协商记符合不符合2工程开工文件符合不符合3材料质量证明文件及检验试验报告符合不符合4施工记录符合不符合5施工检测、检验试验报告符合不符合6隐蔽工程（封闭）验

2、收记录符合不符合7中间交接记录符合不符合8单位、分部、分项工程质量验收记录符合不符合9压力管道安装监督检验报告符合不符合10质量事故处理记录符合不符合11竣工图符合不符合结论：施工单位项目负责人：年 月曰建设单位项目负责人（总监理工程师）：年 月曰附录C单位（子单位）工程质量验收记录表C单位工程质量验收记录工程名称施工单位开工日期项目经理项目技术负责人竣工日期序号项目验收记录结论1分部工程共 分部，经检查 分部，符合标准及设计要求分部2质量控制资料共项，经检查符合要求项3综合验收结论建设单位监理单位施工单位设计单位（公章）项目负责人：年 月曰（公章）总监理工程师：年 月曰（公章）项目负责人：年

3、 月曰（公章）项目负责人：年月日附录B分部（子分部）工程质量验收记录表B分部（子分部）工程质量验收记录工程名称分项工程数量施工单位项目经理项目技术负责人分包单位分包单位负责人分包单位技术负责人序 号分项工程名称检验 项目数施工单位检查评定结论建设（监理）单位验收结论1符合不符合符合不符合2符合不符合符合不符合3符合不符合符合不符合4符合不符合符合不符合5符合不符合符合不符合6符合不符合符合不符合7符合不符合符合不符合8符合不符合符合不符合9符合不符合符合不符合10符合不符合符合不符合质量的控制资料符合不符合符合不符合建设单位监理单位施工单位设计单位项目负责人： 项目技术负责 人：年 月曰总监理

4、工程师：年 月曰项目负责人： 项目技术负责人：年 月曰项目负责人：年 月曰附录A分项工程质量验收记录 表A分项工程质量验收记录分项工程名称施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1符合不符合2符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）年 月曰年 月曰表4A 1管道元件和材料的检验分项工程质量验收记录分项工程名称管道

5、元件和材料的检验施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论主 控 项 目1元件和材料符合不符合2组成件符合不符合3阀门壳体压力试验和 密封试验符合不符合4安全阀压力调整和密 封试验符合不符合5GC1级管道和C类流 体管道外表面磁粉检 测或渗透检测符合不符合6元件和材料低温冲击 韧性、晶间腐蚀等其他 特性数据检验符合不符合7合金钢螺栓、螺母材质 抽样检验符合不符合般 项 目8元件和材料的材质、规 格、型号、数量和标识符合不符合符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（

6、监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰表5A1管道加工弯管制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工弯管制作施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论主 控 项 目1弯管制作后的最小壁 厚符合不符合2GC1级管道和C类流 体管道表面无损检测符合不符合般 项 目1制作的弯管质量符合不符合2n 形 弯 管 平 面 度允许偏差（mm）直 管 段 长 度< 500符合不符合> 5001000符合不符合>10001500符合不符合> 1500符合不符合平 面 度<

7、 3符合不符合< 4符合不符合< 6< 10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰分项工程名称管道加工卷管制作施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论般 项 目1卷管焊缝的位置符合不符合2周 长 允 许 偏 差 及 圆 度公称 尺寸周长 允许 偏差圆度允许 偏差符合不符合< 800± 5外径的1% 且不应大于4符合不符合>8001200± 74符

8、合不符合>12001600± 96符合不符合> 16002400± 118符合不符合> 24003000± 139符合不符合> 3000± 1510符合不符合3卷管的校圆样板与卷管内壁的不贴合 间隙符合不符合4卷管端面与中心线的垂直允许偏差符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰表5A 4管道加工夹套管制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工管口翻边施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位

9、技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1扩口翻边符合不符合2焊制翻边符合不符合3符合不符合4符合不符合5般符合不符合6项 目符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰分项工程名称管道加工夹套管制作施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1主 控夹套管的内管焊缝符合不符合2项 目夹套管的内管和外管压 力试验符合不符合3

10、夹套管的加工尺寸和外 观质量符合不符合4符合不符合5符合不符合6般符合不符合7项 目符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰表5A6管道加工支吊架制作分项工程质量验收记录分项工程名称管道加工斜接弯头制作施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1斜接弯头的焊接接头焊 缝符合不符合2斜接弯头的周长符合不符合3符合不符合4符合不符合5般符合不符合6项 目符合不

11、符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人： （监理工程师）：年 月曰年 月曰分项工程名称管道加工支吊架制作施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1主 控管道支、吊架组件焊缝符合不符合2符合不符合3项目符合不符合4符合不符合5管道支吊架的型式、材 质、加工尺寸及精度符合不符合6般管道支、吊架焊接外观 检查符合不符合7项 目符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料

12、符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人： （监理工程师）：年 月曰年 月曰表6A焊接和焊后热处理分项工程质量验收记录分项工程名称焊接和焊后热处理施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1主 控 项 目管道及管道组成件的焊 接和焊后热处理符合不符合2在焊缝上开孔或开孔补 强后焊缝进行射线或超 声波检测符合不符合3平焊法兰、承插焊法兰 或承插焊管件与管子角 焊缝的焊脚尺寸符合不符合4支管连接角焊缝的形式 和厚度符合不符合5般 项 目管道焊缝的位置符

13、合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员:建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人:年 月曰建设单位专业技术负责人:（监理工程师）：年 月曰表7A 1钢制管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称管道安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1主 控 项 目清洗、脱脂或内部防腐 的管道组成件符合不符合2埋地管道的外防腐层质 量符合不符合3埋地管道安装前，支承 地基或基础检杳符合不符合4埋地管道试压、防腐合 格后，隐蔽工程检杳符合不符合5般 项

14、目管道法兰、焊缝及其他 连接件的设置符合不符合6管道的坡度、坡向及管 道组成件的安装方向符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰表7A2管道预制分项工程质量验收记录分项工程名称管道预制施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位 检验结果建设（监理）单位验收结论1预制完毕的管段，轴测图标注管线号和 焊缝编号。内部清理、封闭管口符合不符合自由管段和封闭管 段的加工尺寸允许偏差自由

15、封闭管段管段长度± 10±符合不符合般 项法兰 密封DNV100符合不符合2面与管子100W DNW300符合不符合目中心线垂DN>300符合不符合直度法兰螺栓孔对称水平度±±符合不符合DN为管子或管道元件的公称尺寸质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰表7A 3钢制管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称钢制管道安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单 位检验 结果建设（监理）单位验

16、收结论1高温或低温管道法兰的螺栓，在试运行 时热态紧固或冷态紧固符合不符合2管道预拉伸或压缩符合不符合3管道膨胀指示器安装符合不符合4蠕胀测点和监察管段安装符合不符合5合金钢管道系统安装后，材质标记符合不符合6管道安装时，法兰密封面及密封垫片符合不符合7法兰连接与管道同心，螺栓自由穿入。 法兰螺栓孔跨中布置。法兰间保持平行符合不符合8法兰连接使用同一规格螺栓，安装方向 一致。螺栓紧固后与法兰紧贴。当需加 垫圈时，每个螺栓不应超过一个。所有 螺母应全部拧入螺栓。符合不符合9管道安装螺栓、螺母应涂刷二硫化钼油 脂、石墨机油或石墨粉等符合不符合管道安装的允许偏差项目允许偏差坐标架空 及地 沟室内25

17、符合不符合室外15符合不符合埋地60符合不符合标高架空 及地 沟室内± 20符合不符合室外± 15符合不符合埋地± 25符合不符合水平管道平直 度DNW 10021 %0，最大50符合不符合DN> 10031 %0，最大80符合不符合立管铅垂度51 %0，最大30符合不符合成排管道间距15符合不符合交叉管的外壁或绝热层间距20符合不符合10质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员:建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人:年 月曰注：1 l为管道的有效长度。2 DN为管子公称尺寸。建设单位专业技术负责人:（监理工程师）：年 月曰表7A4连接设备的管道安

18、装分项工程质量验收记录分项工程名称连接设备的管道安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1管道与设备的连接符合不符合2对不允许承受附加外荷载的 动设备，管道与动设备连接 质量符合不符合3管道与动设备的接口符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰表7A5铸铁管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称铸铁管道

19、安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1铸铁管道安装的坐标、标高符合不符合管道沿直线安装时，承插接2口的环向间隙，承插口间的符合不符合轴向间隙3管道沿曲线安装时，接口的 借转角符合不符合4管道柔性接口连接符合不符合5管道刚性接口连接符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）年 月曰年 月曰表7A6不锈钢和有色金属管道安装分项工程质量验收记录分项

20、工程名称不锈钢和有色金属管道安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1符合7A1的规定符合不符合2有色金属管道组成件与黑色 金属管道支承件之间接触符合不符合不锈钢、镍及镍合金管道法3兰用非金属垫片的氯离子含符合不符合量4用钢管保护的铅、铝及铝合 金管试压符合不符合5不锈钢和有色金属管道安装 后，其表面质量符合不符合6铜及铜合金管道连接符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责

21、人：（监理工程师）:年 月曰年 月曰表7A8夹套管安装分项工程质量验收记录分项工程名称伴热管安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1伴热管与主管之间加装隔离 垫符合不符合2伴热管应与主管平行，位置、 间距符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰分项工程名称夹套管安装施工单位项目经理项目技术

22、负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1夹套管的安装质量符合不符合2夹套管的连通管安装符合不符合3夹套管的支承块符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰表7A9防腐蚀衬里管道安装分项工程质量验收记录分项工程名称防腐蚀衬里管道安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验

23、结果建设（监理）单位验收结论1符合7A3的规定符合不符合2衬里层的质量符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰表7A11补偿装置安装分项工程质量验收记录分项工程名称阀门安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1安全阀的安装符合不符合2安全阀进行最终整定压力调 整，并铅封符合不符合3阀门的型号

24、、安装位置和方 向符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰分项工程名称补偿装置安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1补偿装置的规格、安装位置 和方向符合不符合2n”形或装质量© ”形膨胀弯管安符合不符合3波纹管膨胀节的安装质量符合不符合4填料式补偿器的安装质量符合不符合5球型补偿器的安装质

25、量符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰表7A13静电接地安装分项工程质量验收记录分项工程名称支、吊架安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1管道固定支架的形式、安装 位置和质量符合不符合2弹簧支、吊架的形式符合不符合3无热位移的管道，吊杆垂直 安装。有热位移的管道，其 吊杆偏置安装符合不符合4导向支架或滑动支架的滑动 面

26、洁净、平整，不得有歪斜 和卡涩现象。有热位移的管 道，支架安装位置应从支承 面中心向位移反方向偏移， 偏移量应为位移值的1/2,绝 热层不得妨碍其位移符合不符合5管道安装后，逐个核对支、 吊架的形式和位置符合不符合6符合不符合7符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰分项工程名称静电接地安装施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1有静电接地要求的管道，每 对法兰或其它接头间的电阻 值应小于

27、或等于Q符合不符合2有静电接地要求的管道系 统，其对地电阻值及接地位 置符合不符合3有静电接地要求的不锈钢和 有色金属管道，其跨接线或 接地引线不得与管道直接连 接，应采用同材质连接板过 渡符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰表8A1管道焊缝外观检查分项工程质量验收记录分项工程名称管道焊缝外观检查施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位

28、验收结论1管道焊缝的检查等级划分应 符合规定。管道焊缝的外观 质量符合不符合2钛及钛合金、锆及锆合金的 焊缝表面除应进行外观质量 检查外，还应在焊后清理前进 行色泽检查符合不符合3所有焊缝的观感质量应外形 均匀，成型应较好，焊道与 焊道、焊道与母材之间应平 滑过渡，焊渣和飞溅物应清 除干净符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰表8A3管道焊缝表面无损检测分项工程质量验收记录分项工程名称管道焊缝射线检测和超声波检测施工单位项目经理项

29、目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1现场焊接的管道及管道组成 件的对接纵缝和环缝、对接 式支管连接焊缝射线检测或 超声检测符合不符合2当焊缝局部检验或抽样检验 发现有不合格时，应在该焊 工所焊的同一检验批中采用 原规定的检验方法做扩大检 验符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰分项工程名称管道焊缝表面无损检测施工单位项目经理项目技

30、术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1现场焊接的管道和管道组成 件的承插焊焊缝、支管连接 焊缝（对接式支管连接除外） 和补强圈焊缝、密封焊缝、 支吊架与管道的连接焊缝， 以及管道上的其他角焊缝， 其表面应进行磁粉检测或渗 透检测符合不符合2当焊缝局部检验或抽样检验 发现有不合格时，应在该焊 工所焊的同一检验批中采用 原规疋的检验方法做扩大检 验符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（

31、监理工程师）：年 月曰表8A5管道压力试验分项工程质量验收记录分项工程名称管道硬度检验及其他检验施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1要求热处理的焊缝和管道组 成件，热处理后应进行硬度 检验。当管道组成件和焊缝 重新进行热处理时，应重新 进行硬度检验。热处理后的 硬度值应符合规定符合不符合2对于硬度抽样检验的管道组 成件和焊接接头，当发现硬 度值有不合格时，应做扩大 检验符合不符合3当规定进行管道焊缝金属的 化学成分分析、焊缝铁素体 含量测定、焊接接头金相检 验、产品试件力学性能等检 验时，检验结果应

32、符合国家 现行有关标准和设计文件的 规定符合不符合4符合不符合5符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：施工单位专业技术负责人：年 月曰建设（监理）单位验收结论建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰分项工程名称管道压力试验施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1压力试验符合不符合2液压试验符合不符合3水压试验符合不符合4气压试验符合不符合5液压-气压试验符合不符合6泄漏性试验符合不符合7真空度试验符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查

33、员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）年 月曰年 月曰表9A2管道空气吹扫分项工程质量验收记录分项工程名称管道水冲洗施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1管道冲洗洁净水符合不符合2管道水冲洗的技术要求和质 量符合不符合3管道冲洗合格后管道内处理符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量检查员：建设（监理）单位验收结论施工单位专业技术负责人：建设单位专业技术负责人：（监理工程师）：年 月曰年 月曰分项工程名称管道空气吹扫施工单位项目经理项目技术负 责人分包单位分包单位负 责人分包单位技 术负责人序 号检验项目施工单位检验结果建设（监理）单位验收结论1空气吹扫的技术要求和质量 标准符合不符合2空气吹扫合格的管道在投入 使用前，应按设计文件的规 定进行封闭符合不符合3符合不符合4符合不符合5符合不符合6符合不符合7符合不符合8符合不符合9符合不符合10符合不符合质量控制资料符合不符合施工单位质量