不含ATRA和或化疗的三氧化二砷方案治疗急性早幼粒细胞白血病

1、不含ATRA和/或化疗的三氧化二砷方案治疗急性早幼粒细胞白血病A. Ghavamzadeh1, K. Alimoghaddam1*, S. H. Ghaffari1, S. Rostami1, M. Jahani1,R. Hosseini2, A. Mossavi1, E. Baybordi1, A. Khodabadeh1, M. Iravani1, B. Bahar1,Y. Mortazavi3, M. Totonchi1 & N. Aghdami介绍：三氧化二砷对全反式维甲酸（ATRA）耐药的急性早幼粒细胞白血病（APL）有效，已被批准用于治疗ATRA耐药的APL，但是对于新诊断

2、APL疗效尚不确定。材料和方法：我们研究了111例APL患者，三氧化二砷的剂量为0.15mg/kg/d直至完全缓解。间隔28天，再每天予三氧化二砷共28天作为巩固治疗。通过逆转录多聚链反应（RT-PCR）检测外周血微小残留病变（MRD）。结果：95例患者完全缓解（85.6）。中位随访时间16.5（157）个月，1年和2年的无病生存率分别为88.3和63.7。24例患者复发，其中19例经三氧化二砷治疗获得第2次完全缓解，一些复发患者经三氧化二砷治疗获得第3次或第4次完全缓解。完全缓解患者的1年和3年生存率分别为95.5和87.6。48例患者中4例（8.3%）CR后1年内检测出MRD阳性，其中3例

3、临床复发。结论：三氧化二砷是治疗APL有效的一线药物。三氧化二砷联合化疗/ATRA的治疗的结果需进一步研究。介绍：急性早幼粒细胞白血病（APL）是一种定义明确的白血病亚型。其最重要的特征是白血病细胞15和17号染色体易位，受累细胞出现PML/RARA融合基因产物1。目前，公认的APL治疗措施包括全反式维甲酸（ATRA），或联合蒽环类药物治疗。APL的总生存率(OS)和2-4年无事件生存率(EFS)分别为70-80%和55-85%2-10。ATRA联合或不联合低剂量化疗维持治疗可改善预后并降低复发率6，8，11。最近一些研究小组观察到一种古老的药物，三氧化二砷，对经ATRA治疗后耐药或复发的AP

4、L有效12-15。三氧化二砷是抗APL细胞最有效的单一药物，可诱导APL细胞分化和凋亡1并降低骨髓微血管密度。Soignet等16 的研究证实在复发性APL患者中,三氧化二砷可诱导较高的分子生物学缓解率。三氧化二砷可改善APL的疗效，获得与干细胞移植相当的效果,因此已公认用于复发难治性APL的治疗17。但该药在新诊断APL的诱导缓解和巩固治疗中的作用尚不清楚。我们的研究目的是明确三氧化二砷在新诊断APL中的有效性和安全性，并随访疗效。材料和方法：2000年5月至2005年1月间，根据临床表现FAB形态学标准、细胞遗传学或荧光原位杂交检测t（15，17）和/或RT-PCR检测PML-RARA 转

5、录物确诊的。111例APL入组。除孕妇、严重的肾脏、肝脏或心脏功能不全（肌酐>2 mg/dl，胆红素>5 mg/dl和射血分数<50%）及颅内出血者。17例为复发病例，94例为初发病例。3例为干细胞移植后复发（1例异基因移植，2例为自体干细胞移植）,14例经ATRA和化疗治疗后复发。复发的病例均未用ATRA或化疗作为维持治疗。患者的血液学检查结果和临床特征见表1。三氧化二砷为10 mg/10 ml.(由Tehran医科大学药学系制造)本临床试验经卫生和医学教育部食品和药品管理局及地方伦理学评审委员会批准，治疗前获得知情同意。诱导缓解APL根据上述标准诊断后，立即予三氧化二砷0

6、.15mg/kg加入500ml葡萄糖溶液中静脉滴注2小时,治疗直至获得形态学完全缓解或达60天,在治疗中不使用任何化疗药物或白细胞分离术。治疗过程中予以支持治疗诊断时测定凝血酶原时间（PT）,活化部分凝血激酶时间（APTT）,纤维蛋白降解产物（FDP）和纤维蛋白原，并定期监测。出现弥散性血管内凝血时，输注新鲜冰冻血浆和血小板。每天检查白细胞计数和外周血涂片。定期监测肝肾功能，每周两次检查空腹血糖，钠，钾，钙，镁以及尿液分析。隔日一次心电图检查，测定QT间期。若QT间期延长，补充镁和钾。每日测定体重，严重水肿或体重增加者予利尿剂。若肝酶升高至大于正常上限的10倍，或胆红素大于5 mg/dl，或肌

7、酐大于2 mg/dl，停用三氧化二砷数天。所有异常纠正后，给予最初剂量的一半，并迅速加至全量。在诱导缓解阶段出现肝肾并发症或APL分化综合征患者，全量的三氧化二砷在巩固治疗时全量的三氧化二砷，并无重大并发症。APL分化综合征（定义为体重增加，发热，多浆膜炎和呼吸困难伴或不伴有肺浸润的影像学证据）予地塞米松10mg/次，2次/日，直至症状缓解。若APL分化综合征进展为成人呼吸窘迫综合征或肺出血，立即予以吸氧辅助通气或活化的因子。每10天检查骨髓以评估缓解和细胞成熟情况。完全缓解后出院。巩固治疗 28天后，开始巩固治疗。门诊输注三氧化二砷0.15 mg/kg/d,6天/周，总共28次。评估全血细胞

8、计数（CBC）、肝酶、肾功能和心电图,1次/周。随访巩固治疗后，患者每个月，然后是每3个月随访。每次检查CBC、肝肾功能。治疗效果定义完全缓解：中性粒细胞计数>1500/mm3，血小板计数>100 000/mm3和未成熟细胞（早幼粒细胞和原粒细胞）<5%骨髓有核细胞。 无病生存期指完全缓解至复发或结束随访的时间. 总生存期指诊断至患者死亡或随访结束的时间。微小残余病变 48例患者在完全缓解后进行微小残余病变（MRD）评估。在巩固治疗后及完全缓解12个月后,用RTPCR检测外周血PML-RARA的转录本。本方法的敏感性为10-3，正和反向引物序列见表2。 数据分析完全缓解和住院

9、时间用中位数值表示。无病生存期和总生存期用KaplanMeier法计算。复发和生存的危险因子（包括年龄，性别，发病时白细胞计数， APL分化综合征，白细胞增多症，新诊断和复发，MRD）用精确Fisher检验、log-rank检验和logistic回归。 结果完全缓解95例患者获得CR（85.6%），至完全缓解的中位时间30天（20-43天）。诱导治疗阶段中位住院天数为32天。共有82例新诊断病例（86.3%）和13例（76.5%）复发病例获得CR。两组见无显著的统计学差异。16例患者由疾病本身或治疗并发症在诱导过程中死亡。2例死于心脏停搏，8例死于APL综合征（肺出血和/或急性呼吸窘迫综合征）

10、，3例脑出血，1例播散性曲霉菌病。2例无效患者死于疾病进展。诱导阶段发生死亡的中位时间为20天（2-55天）。 白细胞增多症诊断时中位白细胞计数为2050/mm3。18例患者（16.2%）白细胞计数>10 000/mm3。治疗中有65例(58.6%)出现白细胞增多症（白细胞计数>10 000/mm3），至治疗起发生白细胞增多症的中位时间为10天（2-22天），中位的白细胞计数为49 500/mm3 (10 200167 700)。伴或不伴白细胞增多症的患者发病时白细胞计数无显著差异，且早期死亡率未见增多。我们没有发现白细胞增多症与APL分化综合征、缓解率、复发率无相关性。有无发生白

11、细胞增多症患者的总生存期和无病生存期无显著差异。APL分化综合征 APL分化综合征表现为体重增加、发热、呼吸窘迫，可迅速出现肺出血和呼吸衰竭而死亡。共有23例(20.7%)并发APL分化综合症，死亡10例（8例死于呼吸衰竭，1例在APL分化综合征好转后死于脑和肺曲霉菌病，1例因颅内出血死亡）。 在新诊断和复发的患者中APL分化综合症的发生率无统计学差异。但出现该并发症患者的死亡率显著增高(P < 0.006)。 无病生存期和总生存期分析中位随访时间为16.5个月 (157),复发24例(25.3%)，第1次CR后复发的中位时间为17个月。CR患者1年和2年无病生存率分别为88.3%和63

12、.7%。接受三氧化二砷治疗的初治和复发患者(ATRA或化疗后复发)的无病生存期相同.三氧化二砷治疗后复发的患者，按原方案治疗。其中19例(79.2%)再次获得CR，中位复发时间为18个月。CR者1年和3年生存率分别为94.5% and 87.6%（图1）。接受三氧化二砷治疗的初治和复发者(ATRA、化疗后复发)的生存期相同。除巩固治疗或随访中MRD阳性(分别为P = 0.01和<0.0001)外,CR患者中未发现任何与复发或生存期有关的独立预后因素.分子水平的随访在完全缓解后1年,48例患者用RTPCR检测了PML-RARA融合基因转录本,此时所有患者仍处于血液学CR。结果发现4例(8.

13、3%)RTPCR阳性，其中3例临床复发。复发后治疗24例复发患者以同样方案（三氧化二砷）重新治疗。19例获得完全缓解(79.2%)，5例在诱导治疗中死亡。讨论对于新诊断的APL患者,三氧化二砷与ATRA化疗方案治疗的CR率相当。欧洲APL研究组的资料表明，ATRA联合化疗的无事件生存率为84%，序贯治疗则为77%18。虽然我们建议间断给予三氧化二砷±口服化疗药物进行维持治疗，或在诱导或巩固阶段联合化疗可能APL患者的预后，但三氧化二砷单药治疗获得的总生存期和CR率已与欧洲研究组结果相同。最近我们将巩固阶段的三氧化二砷治疗增加至4个疗程（完全缓解后2个疗程，完全缓解后1年1个疗程，完全

14、缓解后2年1个疗程）,以期降低复发率。单用ATRA不能诱导持续缓解19-22，但在新诊断的患者中,三氧化二砷能诱导持续缓解并获得较长的无病生存期。另外，长期使用可诱发ATRA在肝脏代谢加快，从而降低疗效。因此，在将来的一线治疗方案中可能联合三氧化二砷。三氧化二砷治疗APL，最大的限制是可能致命的APL分化综合征，治疗措施包括:皮质激素、支持治疗、活化的因子肺出血.如早期化疗、ATRA联合三氧化二砷治疗及改善支持治疗,以控制该并发症值得研究。通过检测MRD指导早期应用三氧化二砷从而改善预后是另一个值得关注的课题。若完全缓解后MRD两次阴性，复发的危险很小5，23，24。在诱导治疗后使用更敏感的R

15、TPCR（敏感性为10-4），Soignet等16发现85%的患者MRD阴性。在我们的研究中，完全缓解后1年有91.7%的患者MRD阴性。对MRD阳性患者进行早期治疗可能改善三氧化二砷的疗效，同时降低临床复发治疗的死亡率25-27。最近，我们完成了使用敏感的实时定量PCR每3个月检测1次MRD的研究，可定义复发的阈值（数据尚未发表），定量PCR比常规PCR更精确，更具预测性，所有患者均应定期检测（在缓解后2-3年内至少每3月检测1次）这有助于早期检测复发并指导治疗，以改善预后。表1 患者一般资料性别女性男性6051疾病类型复发新诊断1794中位年龄（岁）27 (679)发病时中位白细胞计数20

16、50中位住院天数（天）32白细胞增多症患者中位白细胞计数（/mm3）49500 (10200167700) 表2 诊断及随访中巢式RT-PCR检测微小残留病变引物序列引物 序列 (53)M2AGTGTACGCCTTCTCCATCAM4AGCTGCTGGAGGCTGTGGACGCGCGGTACCR5CCACTAGTGGTAGCCTGAGGACTR8CAGAACTGCTGCTCTGGGTCTCAAT 图1 完全缓解患者的总生存期references1. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA et al. All-trans retinoic acid in ac

17、ute promyelocytic leukemia: long-term outcome and prognostic factor analysis from the North American Intergroup protocol. Blood 2002; 100: 42984302.2. Fenaux P, Castaigne S, Dombret H et al. All transretinoic acid followed by intensive chemotherapy gives a high complete remission rate and may prolon

18、g remissions in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia: a pilot study on 26 cases. Blood 1992; 80: 21762181.3. Ohno R, Yoshida H, Fukutani H et al. Multi-institutional study of all-trans retinoic acid as a differentiation therapy of refractory acute promyelocytic leukemia.Leukemia 1993; 7: 172

19、21728.4. Kanamaru A, Takemoto Y, Tanimoto M et al. Alltrans retinoic acid for the treatment of newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Blood 1995; 85:12021206.5. Mandelli F, Diverio D, Avvisati G et al. Molecular remission in PML-RARpositive acute promyelocytic leukemia by combined all-trans r

20、etinoic acidand idarubicin (AIDA) therapy. Blood 1997; 90: 10141021.6. Sanz MA, Martin G, Rayon C et al. A modified AIDA protocol with anthracycline based consolidation results in high antileukemic efficacy and reduced toxicity in newly diagnosed PML/RAR-positive acute promyelocytic leukemia. Blood

21、1999;94: 30153021.7. Fenaux P, Le Deley MC, Castaigne S et al. Alltrans retinoic acid in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia: results of a multicenter randomized trial. Blood 1993; 82: 32413249.8. Tallman MS, Andersen JW, Schiffer CA et al. Alltrans retinoid acid in acute promyelocytic leuk

22、emia. N Engl J Med 1997; 337: 10211028.9. Burnett AK, Grimwade D, Solomon E et al. Presenting white blood cell count and kinetics of molecular remission predict prognosis in acute promyelocytic leukemia treated with all-trans retinoic acid: results of the randomized MRC trial.Blood 1999; 93: 4131414

23、3.10. Fenaux P, Chevret S, Guerci A et al. Long-term follow-up confirms the benefits of all-trans retinoic acid in acute promyelocytic leukemia. Leukemia 2000; 14:13711377.11. Fenaux P, Chastang G, Chevret S et al. A randomized comparison of all-trans retinoic acid (ATRA) followed by chemotherapy an

24、d ATRA plus chemotherapy and the role of maintenance therapy in newly diagnosed acute promyelocytic leukemia. Blood 1999; 94: 11921200.12. Sun H, Ma L, Hu X, Zhang T. Treatment of acute promyelocytic leukemia by Ailing-1 therapy with use of syndrome differentiation of traditional Chinese medicine. C

25、hin J Comb Trad Chin Med West Med 1992; 12: 170172.13. Zhang P, Wang S, Hu X. Arsenic trioxide treated cases of acute promyelocytic leukemia. Chin Hematol 1996; 17: 5862.14. Shen Z, Chen G, Ni J. Use of arsenic trioxide in the treatment of APL, clinical efficacy and pharmacokinetics in relapsed pati

26、ents. Blood 1997; 89:33543360.15. Niu C, Yan H, Yu T et al. Studies on treatment of acute promyelocytic leukemia with arsenic trioxide: remission induction, follow-up, and molecular monitoring in 11 newly diagnosed and 47 relapsed acute promyelocytic leukemia patients.Blood 1999; 94: 33153324.16. So

27、ignet SL, Frankel SR, Douer D et al. United States multicenter study of arsenic trioxide in relapsed acute promyelocytic leukemia. J Clin Oncol 2001; 19:38523860.17. Au WY, Lie AKW, Chim CS et al. Arsenic trioxide in comparison withchemotherapy and bone marrow transplantation for treatment of relaps

28、ed acute promyelocytic leukaemia. Ann Oncol 2003; 14: 752758.18. Tallman MS, Nabhan C, Feusner JH, Rowe JM. Acute promyelocytic leukemia:evolving therapeutic strategies. Blood 2002; 99: 759767.19. Huang ME, Ye YC, Chen SR et al. Use of alltrans retinoic acid in the treatment of APL. Blood 1988; 72:

29、567572.20. Chen ZX, Xue YQ, Zhang R et al. A clinical and experimental study on all-trans retinoic acid treated acute promyelocytic leukemia patients. Blood 1991; 78:14131419.21. Castaigne S, Chomienne C, Daniel MT et al. Alltrans retinoic acid asa differentiation therapy for acute promyelocytic leu

30、kemia. I. Clinical results.Blood 1990; 76: 17041709.22. Castaigne S, Chomienne C, Daniel MT et al. Retinoic acids in the treatment of acute promyelocytic leukemia. Nouv Rev Fr Hematol 1990; 32: 3638.23. Grimwade D, Howe K, Langabeer S et al. Minimal residual disease detection in acute promyelocytic leukem