骨科常见疾病首次病程录和手术知情同意书

1、首程T12压缩性骨折患者陈春秀,女, 59岁,因 摔伤致腰部疼痛 4小时 入院。患者 4小时前走路滑倒, 腰部撞击地面,仰面着地,当即感腰背部疼痛,不敢活动腰部,当时无短暂昏迷,无头晕, 头痛,无恶心,呕吐,双下肢运动,感觉正常,二便正常,随即送至我院就诊,查 X 线示: T12椎体压缩性骨折。遂拟“ T12椎体压缩性骨折”收治入院。病程中患者无头痛、发热。 食欲正常,二便正常。既往体健,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核、伤寒” 等急慢性传染病史。 随社会人群预防接种。否认手术外伤史。 否认药物过敏史。无特殊家族 遗传病史。入院体检:T 36.8, P :84次 /分, R :18次

2、 /分, Bp :130/80mmHg,神清,发育正常, 营养良好, 推入病房, 查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染, 浅表淋巴结未及肿大。 头颅无畸形, 双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径约 3.0mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔无偏曲, 双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,甲状腺未及肿大。胸 廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心率 84次 /分,律齐, 各瓣膜听诊区未及杂音。 腹平软,腹部无压痛和反跳痛, 未见肠型及胃肠蠕动波, 肝脾肋下 未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。专科检查:脊柱生理弯曲存在,无 侧弯畸形。 T12

3、椎体棘突压痛明显。腰椎活动度检查不能配合。双下肢肌力 5级,双足背伸 及跖屈肌力正常。双侧直腿抬高试验阴性。双侧 4字试验阴性。四肢无红肿、畸形,无明显 肌肉萎缩,四肢感觉、血供正常。会阴区感觉正常。双侧膝反射正常,余生理反射存在,病 理反射未引出。辅检:X 线(2008-01-30,本院 : T12椎体压缩性骨折。右胫骨平台骨折患者,邹衡宁,男 ,51岁,因“外伤致右膝关节疼痛 5小时”入院,患者 5小时前不慎 被车撞倒,右膝部受撞击,顿感右膝部疼痛,活动受限。无关节痉挛,无瘫痪。无发热,寒 战,无恶心呕吐,无心悸气喘。遂至南京浦厂医院,急诊行 X 片检查,示“右胫骨平台骨 折” 。未经处理

4、,遂来我院。患者病程中无头晕头痛,无昏迷。拟“右胫骨平台骨折”收住 入院,患者入院以来精神不佳,饮食可,二便可。患者既往体健,否认“结核” “麻疹”病 史,否认“糖尿病” “血友病”病史,有高血压病史,最高达 160/90mmHg,自服“尼福达” 治疗后血压控制平稳,维持在 130/80mmHg左右。入院查体:T36.7, P80次 /分, R16次 /分, BP130/80mmHg,神清,发育正常,营养 中等,言语清晰,推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。双瞳 等大、对称,直径 3mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体 无肿大,颈软,气管居中

5、,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大。胸廓无畸 形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律 80次 /分,律齐,各瓣膜 听诊区未及杂音,腹平坦,无疤痕,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋 下未及, 肝肾区无叩击痛, 移动性浊音阴性, 肠鸣音正常。 生理反射存在, 病理反射未引出。专科检查:脊柱正常生理弯曲,无侧弯畸形,脊柱无叩痛,各棘突无压痛。右膝关节周围皮 肤无破损,软组织肿胀明显,右膝关节两侧有一定压痛,主动活动受限,被动活动疼痛、受 限。右膝关节内翻畸形。 侧方应力试验和浮髌试验均为阴性, 右小腿感觉稍麻木, 右侧下肢 运动、肌力均无明显异常,足

6、背动脉搏动较弱。辅助检查:X 片示(浦厂医院, 2008-01-31 :右胫骨平台粉碎性骨折半月板损伤患者,田新红,女, 38岁, 因“摔伤致左膝部疼痛 22天”入院。 患者 22天前步行 时不慎摔倒,左膝部着地,后左膝部疼痛,肿胀,无出血,后到本院下关医院就诊,查左膝 关节正侧位片时:未见明显骨折征象,予口服药止痛消肿治疗,效果不明显,患者感疼痛无 缓解,活动后疼痛加重,肿胀明显,时有弹响和交锁, 12天前患者到我院门诊就诊,查左 膝关节 MRI 示:左膝外侧半月板囊肿伴撕裂,内侧半月板变性,疑有水平状撕裂,建议手 术治疗,患者经慎重考虑后,今日再次来我院就诊,为进一步治疗而收住入院。病程中

7、患者 无头晕、头痛,呕吐,无胸痛、腹痛,食欲睡眠好,大小便正常。查体:T:36.3 P:72次 /分 R:18次 /分 BP:140/86mmHg 神志清楚,言语清晰,发育中 等,营养良好,步入病房,检查合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无 畸形,眼睑无浮肿,双瞳孔等大等圆,直径约 3mm ,对光反射灵敏,外耳无畸形,外耳道无 流脓, 鼻中隔无偏曲, 双扁桃体无肿大, 颈软, 气管居中, 颈静脉无怒张, 肝颈返流征阴性, 甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿罗音, 心率 72次 /分, 律齐, 各瓣膜听诊区未闻及杂音, 腹平坦, 无膨隆,

8、未见肠形及胃肠蠕动波, 全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音 正常。专科检查:脊柱无侧弯,生理曲度存在。左膝关节局部皮肤温度正常,无红肿,左膝 关节外侧间隙压痛阳性, 内侧间隙压痛不明显,浮髌试验阴性,过伸及内翻试验阴性, 外翻 试验及过屈试验阳性, McMurray 试验阳性,侧方挤压试验阴性,抽屉试验阴性, shelf 征阴 性,左下肢末梢感觉、活动、血运好。辅助检查:左膝关节 MRI 示(2007-09-01,本院 :左膝外侧半月板囊肿伴撕裂,内侧半月 板变性,疑有水平状撕裂环椎骨折患者朱元琴,女, 33岁因 车祸致头颈右手外伤七日。 入院。患

9、者七日前坐摩托车发生车祸, 当时摔伤头部颈部及右手, 右手流血不止, 患者出现短 暂性意识障碍,自行清醒后,患者烦躁不安,意识不清,当时未经任何处置,急到江北人民 医院就诊,江北人民医院复查头颅 CT 右手及骨盆 X 线片示:未见明显异常。复查颈椎 X 线片示:寰椎骨折。 当时江北人民医院给予手部创口清创、颅骨牵引及对症治疗。 患者住院 期间病情无明显加重。为进一步治疗,今日患者转入我科治疗。病程中患者无恶心及呕吐, 无心悸及气短,无呼吸困难,二便自解。查体:T37, P78次 /分, R16次 /分, BP150/100mmHg,一般情况可,神清,精神尚 可,发育正常,营养中等,步入病房,查

10、体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿 大, 头颅左颞顶部肿胀, 压痛存在, 未触及凹陷肿块与压痛。 双眼睑不肿, 双瞳等大、 等圆, 直径 4mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中, 颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律 80次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦, 无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无 叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科检查:颅骨牵引在位,牵引维持重量 2.5公斤,颈椎过伸位牵引,颈椎活动受限,

11、双侧肱二、三头肌反射存在,左上肢肌力 5级,右 上肢 5级, 双上肢感觉及运动正常, 腹壁反射存在,左膝腱反射及跟腱反射存在, 右膝腱反 射及跟腱反射存在,霍夫曼征(- ,双侧 Babinski 征阴性,左下肢肌力 5级,右下肢肌力 5级,双下肢感觉及运动正常,右手背部第一掌指关节部及第二掌指关节部分别见两横行创 口,已缝合略肿胀,掌指关节功能活动正常。辅助检查:江北人民医院(2007-8-30 :头颅 CT 右手及骨盆 X 线片示:未见明显异 常。颈椎 X 线片示:寰椎骨折。半月板前交叉韧带损伤患者,王俊中,男, 19岁,因 左膝关节疼痛 5月余 入院。患者 5月前因左腿踢物踢 空向左侧摔倒

12、, 左膝关节外侧着地, 致左膝关节肿胀疼痛,不能站立及行走,遂送入上海梅 山医院诊治,并行 X 线检查(2007-04-06 示“左膝关节未见明显骨质异常” ,后行 CT 检 查示(2007-04-16 “ 1、左股骨外侧髁撕脱性骨折 2、左膝关节囊积液”给予活血化瘀等 治疗(具体不详 。后患者返南京,在家休息两月余后,疼痛及肿胀逐渐消退,但仍感左膝 关节时有隐痛,尤以左膝关节过度屈曲时为甚,同时左膝关节主动伸直受限, 2007年 6月 26日于江苏省人民医院行 MRI 检查示“ 1、左侧膝关节内侧半月伴后角损伤 2级伴关节腔 内少量积液 2、左膝关节前交叉韧带损伤可能” ,住院治疗一星期后患

13、者出院(具体治疗不 详 。 现患者左膝关节活动障碍持续存在, 无交锁及失控感,为求进一步治疗,入我院门诊, 门诊拟“左膝关节损伤待查”收住入院。患者病程中无发热、咳嗽,无低热、盗汗、乏力。 饮食睡眠可,大小便无异常。体格检查:T :37.3, P :78次 /分, R :18次 /分, Bp :120/80mmHg。神清,发育正 常,营养良好。步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。头颅无 畸形,双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径约 3.0mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔 无偏曲,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,甲状腺未及 肿大。胸廓无畸形

14、,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心率 78次 /分, 律齐, 各瓣膜听诊区未及杂音。 腹平软, 腹部无压痛和反跳痛, 未见肠型及胃肠蠕动波, 肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常。专科检查:左大腿及左小腿轻度萎缩,左膝伸 度,过伸最大 度,伸膝肌力 4级。右膝 最大屈曲 150度,左膝最大屈曲 150度, 最大屈曲时左膝关节内隐痛明显, 右膝伸 0度,过 伸最大 5度,伸膝肌力 5级。侧方应力试验( ,抽屉试验( , Lachman 试验( ,转移试 验( ,旋转试验( ,半月板旋转挤压试验( , Appley 试验( ,浮髌试验( ,双侧膝反 射(+

15、,双侧踝反射(+ ,髌阵挛(-踝阵挛(- ,双下肢感觉无明显异常,余 肢体感觉活动未见明显异常,辅助检查:X 线检查(上海梅山医院 2007-04-06 :左膝关节未见明显骨质异常。 CT 检查示(上海梅山医院 2007-04-16 :1、左股骨外侧髁撕脱性骨折 2、左膝关节囊积液。 MRI 检查示(江苏省人民医院 2007-06-26 :1、左侧膝关节内侧半月伴后角损伤 2级 伴关节腔内少量积液 2、左膝关节前交叉韧带损伤可能。右手尺神经炎患者,何开明,男, 54岁,因“右手第四五指麻木 1年”入院,患者 1年前无明显诱 因下出现右小指、无名指尺侧半及手掌手背尺侧半麻木, 感觉轻度减退,无疼

16、痛。 为进一步 治疗麻木,来我院就诊,拟“右侧尺神经炎”收治入院。病程中患者无头晕头痛,无其他肢 体麻木,无腰部束带感,无双上肢放射痛。发病以来,精神食纳可,二便无异常,睡眠佳。 患者既往体健,于 1年前外伤致“左膝胫腓骨骨折” ,在我院行切开复位内固定术,手术顺 利,术后摄 x 片示骨折对合好,术后恢复好,关节活动良好。患者否认 高血压 、 糖尿病 病史,否认 结核 、 肝炎 等传染病史。否认输血史、药物过敏史。入院查体:T36.8, P76次 /分, R19次 /分, BP120/80mmHg,一般情况可,神志清, 精神状态可,发育正常,营养中等,自主体位,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,左

17、膝下部 6cm 手术瘢痕,头颅无畸形,眼睑不肿,双瞳等大圆,直径 3mm ,耳无溢液,鼻中隔无偏 曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿 大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律 76次 /分, 律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝 脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科 情况:脊柱生理弯曲,无侧弯、无畸形。双肘轻度外翻畸形,右侧轻度爪形手畸形,第一骨 间肌萎缩明显, 右小指、 无名指尺侧半及手背尺侧半感觉稍减退, 小指内收外展差,第四五

18、 指掌指关节屈曲稍受限、指间关节伸直受限,屈腕力稍差, Tinel 征阳性。病理反射未引出。 辅助检查:右肘 X 片 (2007-09-18 本院 示:右侧肱骨外髁发育不全,既往肱骨髁上骨折所 致?;右肘关节退变。右膝上部肿块患者,男,施恒富, 48岁,服务人员,因“发现右膝上部包块 2年余”入院。患者于 两年前无明显诱因下发现右膝上部外侧一约 22cm 大小包块, 无疼痛。 因无明显感觉异常, 未予重视。 1月前肿块部位胀感加重,无疼痛,遂来我院就诊。门诊拟“右膝上部肿块”收 治入院。病程中患者无头晕乏力、无低热盗汗、无体重减轻。发病以来,精神食纳可,二便 正常,睡眠佳。既往体健,否认“糖尿

19、病” “高血压”病史,否认“肝炎” “结核”等急性传 染病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史。入院查体:T37.0, P82次 /分, R18次 /分, BP116/68mmHg,一般情况可,神清,发 育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,淋巴结未及肿大,头颅无 畸形,肿块与压痛。双眼睑不肿,双瞳等大等圆对称,直径 4mm ,对光反射灵敏。耳无溢 液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返 流征阴性,双甲状腺未及肿大。胸廓无畸形,无压痛触痛。双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼 吸音清,未及干湿罗音,心律 82次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂

20、音,腹平软,无压痛, 肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科检查:脊柱生理 弯曲,无侧弯,无畸形。双侧上下肢感觉活动无异常,右膝上部外侧触及一约 22cm 大小 包块,质软,无压痛,表面光滑,活动度佳,基底部宽,无蒂,与周围组织无粘连。表面皮 肤无红肿破溃。听诊未及血管杂音。足背动脉搏动良好,末梢循环可。生理反射存在,病理 反射未引出。辅助检查:暂缺截瘫患者,丁超群 , 男性, 27岁,工人,因“高处坠落致腰部疼痛,双下肢感觉活动丧失 2小时”入院。患者于今日上午作业时,不慎被高处落下的木板砸伤腹部 , 后从 7米高处摔下, 臀部着地。当时感到腰部腹部疼痛,双侧下肢

21、不能动弹,双下肢深感觉、痛温觉消失。急送 我院救治,行腹盆部和胸腰椎 CT 检查,发现“胸 12椎体爆裂性骨折累及三柱,腰 2椎体 左侧峡部骨折;腹部肠管改变,考虑肠郁张” ,为进一步治疗,收住入院。病程中患者未出 现意识障碍,无头晕头痛,无胸闷胸痛,无心慌气短,无呼吸困难,无腹胀,无恶心呕吐。 精神萎,食欲差,小便不能自解,大便未解。入院查体:T36.9, P64次 /分, R18次 /分, BP100/54mmHg,一般情况可,神清,发 育正常,营养中等,言语清晰,推入病房,查体尚合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结 未及肿大。头颅无畸形。右侧面部有一约 2cm 挫裂伤。双眼睑不肿,双瞳等

22、大、对称,直 径 4mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大,颈软, 气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运 动对称, 双肺听诊呼吸音清, 未及干湿罗音, 心律 64次 /分, 律齐, 各瓣膜听诊区未及杂音, 腹平坦, 无膨隆, 未见肠形及胃肠蠕动波, 全腹平软, 轻度压痛, 无反跳痛。 肝脾肋下未及, 肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科检查:右侧胸 10平面皮肤刺痛觉过度敏感, 平面以下皮肤感觉丧失 , 左侧胸 11椎体平面皮肤刺痛觉过度敏 感,平面以下皮肤感觉丧失。双侧上腹壁存在,中腹

23、壁反射减弱,下腹壁反射消失。提睾反 射消失。脊柱生理弯曲,无侧弯,胸 12椎体后凸畸形。胸 12腰椎棘突及两侧压痛明显,脊 柱活动度检查无法配合。双侧下肢运动功能、深感觉、痛温觉完全丧失。双侧踝反射、膝反 射消失。双下肢肌力 0级。双下肢末梢循环可,双足足背动脉搏动良好。生理反射未引出, 病理反射未引出。辅助检查:CT (2007-08-30,本院示:胸 12椎体爆裂骨折累及三柱,腰 2椎体左侧峡部 骨折;腹部肠管改变,考虑为肠郁张。 X 线(2007-08-30,本院示:胸 12椎体骨折,胸 11以上椎体向前脱位。腰椎磁共振示:胸 12椎体骨折伴胸 11/12椎间盘水平截断、血肿形 成;胸

24、11以上椎体向前 2度滑脱。颈椎病伴不全瘫患者陈康平,男, 56岁,因“双手麻木一年,伴行走困难一个月”入院。患者一年前 无明显诱因下出现双手麻木, 当时未予重视, 自觉休息后好转。 一个月前自觉双手麻木加重, 同时出现双下肢行走困难,脐部周围有束带感。为行治疗至六合区人民医院门诊,查 MRI 示:颈 3/4椎间盘明显突出,继发髓内水肿;颈 2/3、颈 4/7椎间盘突出;颈 3-7平面黄韧带 增厚,继发椎管狭窄;颈椎退变,颈椎骨折增生,颈椎间盘变性。为进一步治疗,今日来我 院,门诊拟“ 1,颈椎病 2,颈椎管狭窄症 3,脊髓损伤 4,四肢不全瘫”收治入院。病程 中患者无头晕,无神志改变,无心慌

25、、胸闷、面色潮红、自汗、盗汗及其他不适。精神可, 食欲佳,睡眠尚可,大便正常,小便有不尽感。既往体健,否认“糖尿病” “高血压”病史, 否认“肝炎” “结核”等急性传染病史,否认手术外伤史,否认药物过敏史。入院查体:T37.0, P72次 /分, R18次 /分, BP116/68mmHg,一般情况可,神清,发 育正常, 营养中等, 步入病房, 查体合作, 全身皮肤粘膜无黄染, 头颅无畸形, 肿块与压痛。 双眼睑不肿,双瞳等大等圆对称,直径 4mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔无偏曲, 口唇不绀,双扁桃体无肿大。颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲状腺未及肿大。胸廓无畸形,无

26、压痛触痛。双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗 音,心律 72次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平软,无压痛,肝脾肋下未及,肝肾 区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科检查:面部对称,颈椎变直,棘突、 棘突两侧、横突无明显压痛,颈部前屈 45,后伸 30,左侧屈 30,右侧屈 30,左旋 45,右旋 45。活动时颈部无明显疼痛。双侧夹纸试验(+ ,压头试验(- ,上臂牵 拉试验(- 。双手握力无明显减退,右上肢肌张力增高、肌力 4级,左上肢肌张力正常、肌 力 5级。右半身 T10平面以下感觉明显减退,左半身腹股沟平面以下感觉轻度减退。双下 肢关节活动正常,双下肢肌力、

27、 肌张力无明显异常。双下肢直腿抬高试验及加强试验(- 。 双侧足背动脉搏动好, 末梢血供好。 双侧肱二头肌、 肱三头肌、 桡骨膜反射亢进。 双侧 hoffman 征(+ 。上中下腹壁反射减弱。双侧膝反射、跟腱反射稍亢进。双侧髌阵挛(- 、踝阵挛 (- 。双侧巴氏征阴性。 JOA 评分 10分(上肢运动 2分,下肢运动 3分,上肢、下肢、 躯干感觉各 1分,膀胱功能 2分 。辅助检查:MRI 示(六合区人民医院, 2007-09-06 :颈 3/4椎间盘明显突出,继发髓内水 肿;颈 2/3、颈 4/7椎间盘突出;颈 3-7平面黄韧带增厚,继发椎管狭窄;颈椎退变,颈椎 骨折增生,颈椎间盘变性。颈椎

28、病患者汪承贤,男, 65岁,因 颈肩部不适伴四肢麻木 1月 入院。患者 1月前无明显诱 因下出现颈肩部不适,双手手指、双下肢及足底麻木,当时未予重视,自觉休息后好转。无 头痛、头晕,无恶心、呕吐,无双下肢疼痛。其后患者感下肢无力,但仍能正常行走,并自 觉双手手指、双下肢及足底麻木,感觉减退,在当地医院查颈椎 MRI (2007-08-07,滁州市 第一人民医院 :考虑颈椎病,颈 4-5椎间盘膨出。为进一步治疗,遂来我院就诊,门诊以 “颈椎病” 收治入院。 病程中, 患者饮食可, 睡眠好, 大小便正常, 体重无明显增加或减轻。 既往体健,否认“高血压、糖尿病”史,否认“肝炎、结核、伤寒”等急慢性

29、传染病史。随 社会人群预防接种。否认手术史、外伤史、输血史和药物过敏史。入院查体:T36.9, P 72次 /分, R18次 /分, BP136/80mmHg,神志清楚,言语清晰, 发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大, 头颅无畸形。双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径 3.0mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻 中隔无偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴 性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗 音,心率 72次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕

30、动 波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠 鸣音正常存在。专科检查:脊柱无侧弯畸形,颈椎生理曲度变直,前屈 60、后伸 10、 左屈 20、右屈 20、左旋 30、右旋 30。颈椎无明显压痛,双手手指、双下肢及足底 感觉略减退,面部及颈部感觉正常。四肢活动、末梢血供好,膝踝关节活动正常。夹纸试验 (+ ,臂丛牵拉试验(- ,压颈试验(- ,双下肢直腿抬高试验 70(- 。四肢肌力、 肌张力正常。髌阵挛、踝阵挛(- 。双侧 Hoffman 征(- , babinski 征(- ,余生理反 射存在,病理反射未引出。 JOA 评分 13分(上肢及下肢运动各

31、3分,上肢及下肢感觉各 1分,躯干感觉 2分,膀胱功能 3分 。辅检:颈椎 MRI (2007-08-07,滁州市第一人民医院 :考虑颈椎病,颈 4-5椎间盘膨出。食指近节指骨骨折患者李彦荣,男, 39岁,工人,因 左手重物压伤疼痛半个月 入院。患者 15天前左手被一 约 1吨重的圆形钢管压伤,左手示指近节指骨受压严重, 当时诉疼痛, 活动受限。 当时左手 背及各指均肿胀、 压痛、 活动受限, 多处皮肤挫伤, 出血。 X 线示:左手食指近节指骨骨折, 后来我院门诊行石膏外固定术。固定后复查 X 线片,骨折处对位对线尚可,向患者交待, 在治疗过程中可能会再次移位,必要时手术治疗。 8月 14日来

32、我院门诊复查, X 线(本院, 2007-08-14示:左手食指近节指骨骨折端分离移位,对线尚可。遂以“左食指近节指骨骨 折”收治入院,拟行手术治疗。病程中患者食纳精神可,二便无异常,睡眠佳。患者既往体 健,否认“高血压” , “糖尿病”病史。否认“肝炎” “结核”病史。否认药物过敏史。个人 史家族史无特殊。入院查体:T36.6, P82次 /分, R18次 /分, BP130/80mmHg,神志清楚,言语清晰,发育 正常,营养中等,推入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅 无畸形。双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径 4mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔无 偏曲,口唇

33、不绀,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双 甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心 率 82次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠型及胃肠蠕动波,全 腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正 常存在。 专科检查:左手石膏在位, 拆除石膏体检见:左手背及手指挫伤疤痕, 肿胀不明显, 左手食指近节指骨压痛明显。 左手食指掌指关节活动障碍明显, 中指掌指关节轻度活动障碍。 手腕及以下感觉减退,循环尚可。左食指末端感觉减弱,各指端末梢血运尚可。X 线(本院, 2007-0

34、8-14示:左手食指近节指骨石膏固定术后,骨折线仍可见,略有骨痂 形成,断端分离约 3mm ,对线尚可。遂收治入院,拟行手术治疗。腰突症首程(较全患者朱晓军,男, 41岁,公务员,因腰痛伴左下肢放射痛一年余入院。患者一年 前无明显诱因下出现左腰部疼痛伴左下肢放射性疼痛,为持续性酸胀样疼痛,并逐渐加重, 伴有左下肢麻木感, 疼痛初位于左侧下腰背部, 后累及左侧臀部及左大腿后外侧。 中等程度 疼痛,不影响患者正常活动和休息。患者现不能久坐,无疼痛性跛行。无发热。未予重视。 今年 2月份来我院就诊, 患者不愿手术治疗, 遂行保守治疗。 经抗炎、 止痛治疗后无明显缓 解。遂于今日来我院,希望行手术治疗

35、。病程中患者饮食睡眠可,无大小便异常。既往有完 全性右束支传导阻滞病史。有高血压史 5年,自服“洛汀新” , “司乐平” , “双氢克尿塞”控 制,现血压控制平稳。无糖尿病史。无外伤史,手术史。入院查体:T36.3, P88次 /分, R18次 /分, BP140/96mmHg,一般情况可,神清,精 神尚可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未 及肿大,头颅无畸形,肿块与压痛。双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径 4mm ,对光反射 灵敏。耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈 返流征阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼

36、吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未 及干湿罗音,心律 88次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及 胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音 阴性,肠鸣音正常存在。专科检查:脊柱生理弯曲,无侧突,无畸形。各棘突无明显压痛, 腰 4-5椎体左侧轻度压痛, 向左腰部和左下肢放射, 脊柱屈曲 55, 伸直 20, 左侧屈 25,右侧屈 25。双下肢肌肉无萎缩,能自主活动,肌力级。双下肢直腿抬高(- ,加强试 验(- 。双侧股神经牵拉试验阴性。双侧膝反射无减弱,双踝反射无减弱。双侧背伸、跖 屈肌力正常。 左侧大腿外侧浅感觉异常, 稍有麻木。

37、 双下肢末梢循环良好, 各足趾活动自如。 生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:腰椎 MRI (2007-01-15, 淮阴市第一人民医院示:L4/5椎间盘轻度突出, L5/S1椎间盘左后突出。腰突症首程患者董启寿,男, 67岁,因左下肢疼痛 2月 , 加重 20天入院。患者 2月前出现左下肢疼 痛,劳累后加重,休息后缓解。口服止痛药减轻。来我院就诊, CT 示 L4-5椎间盘突出伴椎 管狭窄。 20天前出现左下肢疼痛,运动过量时加重,疼痛由加重,口服止痛药无减轻。疼 痛放射至左小腿外侧,较剧,伴左下肢麻木、跛行。 20年前右下肢曾有疼痛。饮食、睡眠 均好,二便正常。既往体健,高血压病史 3

38、0年。入院查体:T36.8, P75次 /分, R18次 /分, BP150/90mmHg,一般情况可,神清,精神尚 可,发育正常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿 大,头颅无畸形,肿块与压痛。双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径 4mm ,对光反射灵敏。 耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征 阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿 罗音,心律 80次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕 动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击

39、痛,移动性浊音阴性, 肠鸣音正常存在。专科检查:腰椎变直,无侧突,腰 4-5棘突轻度压痛,椎旁压痛不明显, 脊柱屈曲 30,伸直 5,左侧屈 20,右侧屈 20。左下肢直腿抬高 40(+ ,加强 (- 。双侧膝反射无减弱,左踝反射减弱。左踝背伸乏力,左小腿外侧浅感觉减弱。双下肢 末梢循环良好,各足趾活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。辅助检查:腰椎 CT 示:L4-5椎间盘突出伴椎管狭窄初步诊断:腰椎间盘突出症,腰椎不稳症左股骨粗隆间骨折患者孙春鑫,男, 83岁,因“跌倒致左髋部及左腕部疼痛,活动受限二小时”入院, 患者今日上午走路时不慎跌倒, 左手掌撑地后, 左髋部着地, 当时即感左腕部

40、及左髋部疼痛 明显,无法站立及行走,活动明显受限,随即被家人送至长征医院南京分院就诊,行 X 线 摄片示“左股骨粗隆间骨折、左桡骨远端粉碎性骨折” ,为进一步治疗收入我院,病程中, 无意识障碍,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸腹部疼痛,无腰痛,无双下肢麻木。一月前诊 断为口腔软腭肿瘤,在省肿瘤医院放疗五天,无明显副反应,否认“肝炎、结核”等传染病 史,无“高血压、糖尿病”病史,否认手术外伤史,否认输血史,否认药物过敏史。入院查体:T37.0, P75次 /分, R18次 /分, BP130/90mmHg,神志清,发育正常,营 养中等,推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅

41、无畸形, 眼睑不肿,双瞳等大圆, D=3,耳无溢液,双耳听力明显下降。鼻中隔无偏曲,双扁桃体无 肿大, 颈软, 气管居中, 颈静脉无怒张, 肝颈返流征阴性, 双甲状腺未及肿大, 胸廓无畸形, 双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律 75次 /分,律齐,各瓣膜听诊 区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠型及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科检查:左髋部未见皮下瘀斑, Bryant 三角底边缩短,腹股沟中点压痛明显,患肢纵向叩击痛(+ ,髋关节活动受限。左下肢远 端感觉运动正常,足背动脉搏动可扪及, 左下肢较健侧缩短约 1厘米,

42、左腕部肿胀明显,关 节活动受限,左肘部见一约直径 2厘米的皮肤挫裂伤,表面皮肤坏死,肘关节活动尚可。 辅助检查 :X线片(2007-07-21,本院 :左股骨粗隆间骨折 左桡骨远端粉碎性骨折左股骨转子间骨折患者方玉龙,男, 73岁,因“跌伤致左髋部疼痛,活动受限一天半”入院,患者昨日 上午走路时不慎滑倒,左侧肢体着地,当时即感左髋部疼痛明显, 无法站立及行走,活动明 显受限,于今日被家人送至我院就诊,行 X 线摄片示“左股骨粗隆间骨折” ,为进一步治疗 收入我院,病程中,无意识障碍,无头晕头痛,无恶心呕吐,无胸腹部疼痛,无腰痛,无双 下肢麻木。既往否认“肝炎、结核”等传染病史,无“高血压、糖尿

43、病”病史,否认手术外 伤史,否认输血史,否认药物过敏史。入院查体:T37.0, P75次 /分, R18次 /分, BP130/90mmHg,神志清,发育正常,营 养中等,推入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无畸形, 眼睑不肿,双瞳等大圆, D=3,耳无溢液,双耳听力明显下降。鼻中隔无偏曲,双扁桃体无 肿大, 颈软, 气管居中, 颈静脉无怒张, 肝颈返流征阴性, 双甲状腺未及肿大, 胸廓无畸形, 双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律 75次 /分,律齐,各瓣膜听诊 区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠型及胃肠蠕动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝肾 区

44、无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科检查:左髋部未见皮下瘀斑, Bryant 三角底边缩短,腹股沟中点压痛明显,患肢纵向叩击痛(+ ,髋关节活动受限。左下肢远 端感觉运动正常,足背动脉搏动可扪及,左下肢较健侧缩短约 1厘米。辅助检查 :X线片(2007-07-19,本院 :左股骨粗隆间骨折切开复位内固定术后患者张桂珍,女, 60岁,职员,因“左踝骨折内固定术后 13月”入院。患者 13月前 因车祸致左踝粉碎性骨折, 来我院就诊, 经切开复位内固定术, 术后恢复良好, 现行走自如, 但下蹲困难,踝部跖屈受限。无肢体麻木。今日来我院就诊,要求取内固定,遂收入院。病 程中患者食纳精神可,

45、睡眠佳, 二便正常。 既往体健, 有 “高血压” 病史, 最高达 150/95mmHg, 自服降压灵,血压控制良好。无“糖尿病”史。五年前曾行“胆囊切除术” ,腹部见 5cm 长 纵行切口,疤痕组织明显。否认肝炎结核病史。入院查体:T37, P78次 /分, R18次 /分, BP120/80mmHg,神清,精神尚可,发育正 常,营养中等,步入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大,头颅无 畸形,肿块与压痛。双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径 4mm ,对光反射灵敏。耳无溢液, 鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双甲 状腺未及肿大,胸廓无

46、畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心律 78次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全腹 无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常 存在。专科检查:脊柱生理性弯曲,无侧凸。左踝内外侧见数处手术疤痕,无红肿,小腿无 压痛及纵向扣击痛,无反常运动。双下肢等长,肌力 5级。无浅感觉异常。生理反射存在, 病理反射未引出。辅助检查:(本院, 2007-07-04 :左踝正侧位片:左踝骨折线模糊,骨痂生长良好。肱骨近端粉碎性骨折患者郭文惠,女, 66,退休,因 右肩摔伤后疼痛、活动受限二小时 入院。患者二小时

47、前在 超市购物时被绊倒,右肩部着地,当即出现右肩疼痛,活动受限,不久即肿胀。无流血、麻 木及手部活动受限,无头晕、头痛及昏迷史,无胸腹痛。送至铁路医院就诊,摄片示右肱骨 近端粉碎骨折,一小时前至我院就诊,拟右肱骨近端粉碎骨折收入院治疗。 22年及 11年前 分别行胆囊切除术和胆总管切开取石术。高血压史 10年,自服药控制。无糖尿病史,无药 物过敏史。查体:T 37.1, P 78次 /分, R 18次 /分, BP 135/70mmHg。一般情况可,神清,精神尚 可,发育正常,营养中等,扶入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿 大,头颅无畸形,肿块与压痛。双眼睑不肿,双瞳等大、

48、等圆,直径 4mm ,对光反射灵敏。 耳无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征 阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿 罗音,心律 78次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕 动波,右上腹见长 15cm 手术疤痕。全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区 无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专科情况:脊柱无畸形,棘突无压痛,生理 性弯曲存在。右肩部肿胀,无皮下淤血。压痛明显,有骨擦感。右肩主、被动活动受限。无 感觉异常,手部活动无异常。余肢无异常发现。 Hoffman

49、n 征、 babinski 征、髌踝震挛阳, 膝腱反射亢进。辅助检查:右肩正侧位片示右肱骨近端粉碎性骨折。诊断:右肱骨近端粉碎性骨折胫骨平台骨折患者时宝成,男, 65岁,因“左膝部撞伤疼痛活动受限一小时”入院。患者一小时前骑摩 托车时被出租车从则面撞伤, 当即跌倒在地, 感左膝疼痛, 不能站立, 无头痛, 无意识障碍, 无恶心呕吐,无胸闷心悸,被救护车送往我院就诊,急诊摄片示左胫腓骨上端骨折,收住入 院。患病以来神志清,精神可,未进食,未解大小便。患者原有“高血压”病史数年,平时 服用“降压灵” 1/2片 /天。否认糖尿病、肝病等病史。入院查体:T37, P72次 /分, R16次 /分, B

50、P130/80mmHg,一般情况可,神清,精神尚可, 发育正常,营养中等,推入病房,查体合作,全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大, 头颅无畸形,肿块与压痛。双眼睑不肿,双瞳等大、等圆,直径 4mm ,对光反射灵敏。耳 无溢液,鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴 性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗 音,心律 72次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动 波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正常存在。专 科检查:颈软,脊柱无压痛及叩击痛,双上肢及右

51、下肢活动好,感觉肌力正常,无压痛。左 膝部肿胀,中度压痛,主动及被动活动疼痛受限。左髋、踝关节活动好,末梢感觉好,血供 好。X 线检查:左胫腓骨上端骨折。初步诊断:左胫骨平台骨折,高血压病。强制性脊柱炎患者钱龙,男性, 22岁,学生,因“双髋关节疼痛八月加重四十余天”入院,患者八月前 无明显诱因出现双髋关节疼痛, 夜间痛明显, 活动后可缓解, 未予重视,疼痛逐渐加重于外 院就诊查 X 片示“双侧骶髂关节模糊,双侧髋关节间隙变窄,伴囊性改变” , CT 片示“双 侧骶髂关节间隙变窄,髋关节囊性改变”诊断为“强直性脊柱炎” ,予“西乐葆,柳氮,甲 氨喋呤,来氟米特”口服,疼痛无明显缓解,同时背部出

52、现大片红色皮疹,无瘙痒,三月前 外院门诊复查肝功能异常考虑药物相关性遂停用 “来氟米特, 柳氮” , 改为口服 “扶他林 25mg 3/日,甲氨喋呤 5#1/周,帕夫林 0.3 3/日,钙尔奇 D 0.6 1/日”至今,近四十余天疼痛 再次加重,下蹲起立困难,右下肢为重,上抬弯曲困难,伴右膝时有疼痛,遂于我院就诊, 门诊拟“强直性脊柱炎”收入院。病程中无关节红肿,无晨僵,无脸部红斑,无反复低热, 无盗汗,现患者神清,精神可,食欲可,睡眠欠佳,二便正常。入院查体:T :37.4 , P :75次 /分, R18次 /分, BP110/70mmHg,神清,精神可,呼吸平, 扶入病房,强迫体位,检体

53、合作,全身皮肤粘膜无黄染,未见淤点淤斑,皮肤不湿冷,浅表 淋巴结不肿大,头颅五官无畸形,两侧瞳孔等大园,对光反射灵敏,鼻翼不煽,口唇不绀, 咽部不充血,扁桃体不肿大,颈软,颈静脉不充盈怒张,甲状腺不肿大,胸廓对称,两肺听 诊呼吸音清晰, 无干湿性罗音, 心前区无异常搏动, 心浊音界不扩大, 心率 75次 /分, 律齐, 无病理性杂音,腹软,无压痛,无反跳痛,肝脾肋下未及, Murphy 氏征阴性,听诊肠鸣音 正常,无气过水声,肛门外生殖器未捡,脊柱双髋关节活动受限, 4字试验(+ ,生理反 射存在,病理反射未引出。辅助检查:暂缺初步诊断:强直性脊柱炎股骨头坏死患者承寄鸿,男, 63岁,因“右股

54、骨颈骨折术后右髋关节疼痛 5年”入院,患者 1991年因“右股骨颈骨折”在外院行“骨折复位内固定术” ,并于一年后手术取出内固定物,两 次手术顺利,术后患者恢复尚可。 2001年患者无明显诱因出现右髋关节疼痛,呈酸胀痛, 多在活动后出现。 2002年在外院拍片示“右股骨头坏死” ,患者未接受手术治疗。后症状进 行性加重,伴右下肢放射痛,髋关节活动明显受限,行走距离约 400米。于 2006-03-04在 省人民医院查 CR 示“右股骨头无菌性坏死;右髋骨性关节炎” 。今为进一步治疗收入我科。 病程中患者无低热盗汗,无腰痛,无双下肢麻木。精神萎,食欲差,大小便正常。既往否认 “肝炎” 、 “结核

55、” 等急性传染病史, 有 “高血压” 病史 8年, 现服 “北京降压 0 号” 12.5mg Qd 、 “卡托普利” 25mg Bid控制。 自诉偶有心前区闷痛不适, 曾行运动平板试验等未及异常, 现服“单硝酸异山梨酯” 。自诉双眼先天性高度近视, 72年行“右眼异物取出术”后右眼渐 失明,左眼裸视力 0.1。 2002年因“右尺骨鹰嘴骨折”在我院行“骨折复位内固定术” 。否 认输血史。有“青霉素”过敏史。入院查体:T37.3, P74次 /分, R18次 /分, BP115/75mmHg,神志清,发育正常,营 养中等, 跛行入病房, 查体合作。 全身皮肤粘膜无黄染, 浅表淋巴结未及肿大, 头

56、颅无畸形。 右眼失明。鼻中隔无偏曲,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征 阴性,双甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿 罗音,心律 74次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕 动波,全腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性, 肠鸣音正常存在。专科检查:脊椎生理弯曲存在。右臀肌、右下肢肌明显萎缩。右髋部周围无疤痕瘘管。右髋压痛不明显,未及明显包块,下肢纵向叩痛阴性。右髋屈曲约 80,后 伸 10,外展 30,内收 20,内旋 30,外旋 25。右下肢绝对长度较左侧短 3cm ,

57、 右大腿髌上 10cm 周径较左侧少 6cm 。 Thomas 征、 Allis 征阳性。右下肢感觉运动正常。 辅助检查 :CR(2006-03-04 :右股骨头无菌性坏死;右髋骨性关节炎椎管肿瘤患者陈先家,男, 38岁,因“双下肢酸胀痛一月,加重十天”入院。患者约一月前无 明显诱因出现右小腿酸胀不适, 无刺痛麻木。 后症状进行性加重, 右大腿、 左下肢均出现酸 胀不适。约十天前患者症状进一步加重,双下肢及腰部酸痛,晚间明显,日间稍缓解。长时 间行走受限。夫妻性生活受影响。为进一步治疗遂至我院门诊就诊,查腰椎 MRI 示“腰 3水平椎管内占位” ,门诊拟诊“椎管内肿瘤”收入我科。病程中患者无大

58、小便异常,无畏寒 发热,无腹痛腹胀。精神萎,饮食、睡眠欠佳,二便正常。既往体健,否认“肝炎” 、 “结核” 等急性传染病史,否认“高血压” 、 “糖尿病”等慢性病史,否认手术外伤史。否认输血史, 否认药物过敏史。入院查体:T36.8, P80次 /分, R18次 /分, BP110/60mmHg,神清,发育正常,营养 中等,言语清晰,步入病房,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染,浅表淋巴结未及肿大。头颅 无畸形。双眼睑不肿,双瞳等大、对称,直径 4mm ,对光反射灵敏。耳无溢液,鼻中隔无 偏曲,口唇不绀,双扁桃体无肿大,颈软,气管居中,颈静脉无怒张,肝颈返流征阴性,双 甲状腺未及肿大,胸廓无畸形,双

59、侧呼吸运动对称,双肺听诊呼吸音清,未及干湿罗音,心 律 80次 /分,律齐,各瓣膜听诊区未及杂音,腹平坦,无膨隆,未见肠形及胃肠蠕动波,全 腹无压痛,肝脾肋下未及,肝颈返流征阴性,肝肾区无叩击痛,移动性浊音阴性,肠鸣音正 常存在。专科检查:脊柱生理弯曲正常,腰椎棘突及两侧压痛不明显,脊柱活动正常。腹壁 反射正常,提睾反射左侧较右侧减弱。双下肢直腿抬高试验(- 。 lasegue 征阴性,股神经 牵拉试验阴性。右踝反射较左侧减弱,双膝反射正常。髌阵挛、踝阵挛未引出。右足背伸肌 力较左侧略下降,双下肢跖屈肌力正常。 鞍区、双下肢感觉无明显减退。双下肢末梢循环良 好,各足趾活动自如。生理反射存在,病理反射未引出。 肛门指检示