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文档简介

重大疾病保险金给付申请书营销员： 营销员编码： 营销员联系电话： 保险单号 申请人与被保险人关系所患重大疾病名称 联系地址邮编联系电话保险金领取方式： 申请人直接领取 受托人代为领取 银行自动转账 户名 账号描述病症及病状被保险人在首次就诊前该等病症已存在多久 初次就诊医院及时间 确诊医院及时间所做相关检查或手术名称及结果是否有亲属曾患此病 入院出院时间 确诊经过： 重大疾病保险金给付申请书声明与授权（） 本人声明以上陈述均为事实，并无重大遗漏。（） 本人授权任何医疗机构、保险公司或其它机构、以及一切熟悉本人身体健康状况之人士，均可以将本人有关身体健康之资料向泰康人寿保险股份有限公司如实提供，本授权书之影印件亦属有效。被保险人签名：申请人签名：日 期 备注栏需提供的文件（以下文件均需原件）（） 合同指定医院出具的详细诊断证明书。（） 详细手术证明文件及相关之检验、心电图、病理切片报告等。（） 被保险人身份证明。（） 申请人若非被保险人本人，请提供相应的委托授权书及申请人身份证明。（） 保险单原件及最后一次交费收据。（） 其它：与此申请书一起呈交的文件有：保险单原件最后一次交费收据身份证明诊断证

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