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建设工程安全文明施:措施评价及费率测定表工程名称 建设单位 施工单位 监理单位四川省住房和城乡建设厅制建设工程安全文明施工措施评价及费率测定表项目名称安监编号工程具体地址市（州）区（县）镇承包氾围工程凉正简介工做模合同价（万兀）开工日期竣工日期发包人现场代表监理单位项目总监承包人项目经理报送单位报送人及联系电话第-页项目名称安监编号由发包人直接发包纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围的施工企业名单序号单位名称施工内容发包人（盖章）现场代表签字：年月日承包人（盖章）项目经理签字:年月日监理单位（盖章）项目总监签字：年月日第二页项目名称安监编号安全监督管理机构评价情况施工期间承包人是否发生 -般及以上生产安全事故矽否工地地面是否应做硬化处理工地地面是否做硬化处理该工程是否可以不办理施工许可证且未办理施工许可证,不纳入现 场评价该工程是否未纳入总包工程安全监督管理机构现场评价范围,也不 单独逬行现场评价安全监督ta般评价结论最终综合 评价得分等级经办人签字： 负责人签字:安全监督管理机构（盖章）年 月曰安全文明施工费费率测宦机构测宦安全文明施工费费率情况费用名称计费基础基本费费率（%）现场评价费费率（%）测定费率（%）分部分项 工程量清 单项目定 额人工费文明施工费安全施工费临时设施费安全文明施工费费率测定机构（盖章）年 月曰安全文

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