言语障碍的康复治疗(言语矫治)

1、言语障碍的康复治疗（言语矫治） 言语和语言是人类交流思想感情的重要工具，它们是两个不同的概念。语言（language）是指人类社会中约定俗成的符号系统，它是以字型和语言为要素，以词汇为基本单位，以语法结构为规律组成的体系。语言障碍是指语言的理解、生成和获得障碍。言语（speech）是人类运用语言材料和语法规律以表达思想、感情和影响他人的工作。言语障碍主要是指构音器官的结构异常、神经肌肉病变等引起的构音器官的功能障碍等所致的发音障碍。为简便起见，以下将用言语一词代表语言和言语。人类的言语行为由下述三部分构成：1认知能力。 指知觉、注意、记忆、思维和言语，如没有认知能力，将无法用言语交流。2专供人

2、类应用的符号系统的识别和运用。3交流的态度。 以上三者构成人的言语行为，从行为中即可了解人对他人、自身和周围事物的思想、感情和态度。 我国目前尚无统一的言语障碍的分类，根据美国言语和听力学会（Amerian speech and hearing association）的资料分为五种：失语症；构音障碍；言语失用；言语错乱；广泛智力损伤性言语。一、失语症的康复治疗 失语症是因脑损伤引起的、非痴呆、聋或发音器官功能障碍所致、与智力损伤不成比例的理解和运用言语符号的能力的损伤。它有多种言语形式的缺陷，对词汇的利用困难或减少，应用句法有困难或效率下降，听注意广度和选择应用输入、输出通道的效率降低等。根

3、据病变部位及临床表现不同可分为不同的类型，如完全性失语、运动性失语、感觉性失语、命名性失语、传导性失语、经皮质感觉性失语及经皮质运动性失语。常见的病因有脑血管病、脑外伤、脑肿瘤等。（一）失语症治疗的原则1失语症的治疗是再训练而不是教育的过程 现代失语治疗先驱Schuell认为：如果我们认为失语是损伤了言语行为而言语能力是完好的，那么治疗就是刺激或再训练。大多数学者都支持这种观点，因而普遍认为失语治疗是再训练。2治疗过程中必须建立良好的医患关系失语康复常是长达数月的过程，在期间医患的和睦关系、互相信任和积极性都与治疗效果密切相关，为此要求治疗人员对患者应有无条件、无保留、不计代价的热情关怀，创造

4、良好的气氛，并且对患者要有感情移入的理解，每时每刻都理解患者的感受和想法。1 言语与心理有密切关系 要注意失语者的心理变化特点，注意调整患者的心理状况。（二）主要的失语治疗方法及应遵循的原则关于失语的治疗方法很多，目前尚无统一的分类标准。目前一般分为三大类：1传统法又称直接法，是针对患者听、说、读、写等某一言语技能或行为，利用组织好的作业进行训练的方法。2实用法又称间接法，是指着重交流能力的改善，并不限定采取何种交流方式，也不针对患者特定的言语技能和行为，目的在于恢复患者现实生活中的交流技能的方法。3代偿法是主要用一侧大脑半球功能或体外仪器设备来补偿言语功能不足的方法。在使用三类治疗方法时要遵

5、循以下原则：1在方法的应用上，宜先采用针对患者特定的言语技能或行为、用高度组织好的作业来进行治疗的传统法或直接法；以后再用针对提高交流能力而不针对特定语言技能或行为的实用法或间接法；最后将学得的技能转用到现实的日常生活中去。2在具体训练作业上，要遵循先易后难，由少到多，小步前进，每次更换新作业尽量只改变一个因素，不达到80%正确不进入下一新作业的原则。3在引出反应方面，应遵循加入提示以引出较为自动的反应，然后逐步撤出提示使之变为较需意志力控制的反应的原则。4训练效果不理想时，宜试从言语以之为基础的认知过程（注意、知觉、记忆、思维等）上找原因，如有认知缺陷，应使用认知康复方法配合治疗5可以使用促

6、进脑功能恢复的药物配合治疗。（三）影响疗效的因素1原发病、病灶大小和部位：颅外伤性比脑卒中性效果好；病灶小者比大者好；皮质下损伤者多可自发恢复。2病情轻重程度：轻者较好。3合并症的有无：无合并症的较好。4发病年龄：年轻者较好。5失语类型：表达障碍型比理解障碍型效果好。在表达障碍者中，理解好者效果较好。6利手关系：左利及双利比右利好。7智力：IQ高者比低者好。8性格：外向性者较好。9训练开始时间：早比晚好。10对训练的积极性：积极性高者较好。11本人和家属对恢复的期望：迫切要求恢复者的效果好。二、言语失用症的康复治疗 言语失用（apraxia of speech,AOS）是由脑损伤引起的，发音时

7、言语肌肉位置的安排和运动次序方面的紊乱而造成的言语障碍。言语肌肉本身无异常。CVA、脑肿瘤、外伤、感染均可引起。多为累及左侧第三额回所致，常为单侧病损。单纯言语失用的患者自己很清楚想说什么。词汇、语义和句法已准备好，但说话时在语音学上出了严重问题，以致音义全错，与要说的相差很远，但自己知道错误，并试图改正。其特点如下：错误的性质为音与义全错；念同一句子时，每次念错的部位均不相同，但反复练习后可改善；塞擦音引起错误最多；复述单个音比连续复述错误少；模仿他人说话比自发言语出现的错误多；汇长和语义复杂时错多；常为突发的费力所打断；言语刺激由视觉提供时错较少。（一）单纯言语失用的治疗 常用的有Rose

8、nbek 8点法、旋律吟诵疗法(melodic intonation therapy,MIT)和Dabul and Bolliaer法等。此处以罗辛贝克（Rosenbek 8-point task）法为例，训练方法如下；其中A为听刺激；V1为视刺激（看口型）；V2为视刺激（阅）。第一步，综合视刺激（V1）和听刺激（A）。医生告诉患者：看着我的口型（V1）和听我说（A）。然后医生和患者一起说一句指定的句子，说时医生督促患者要仔细看正确的口型（V1）和听正确的发音（A）。第二步，保留V1、撤去A，在延迟后让患者作出反应。医生给出一个句子，让患者注意，然后不出声地用手势演出该句子的内容，动作完成后延

9、迟5s左右，让患者大声说该句子。 第三步，保留A、撤去V1，在延迟后让患者作出反应。告诉患者不用看医生的口型，只需仔细听。医生先说一句话，延迟5s左右，让患者跟着说。第四步，只保留A，连续地反应。医生说一句话后，患者要在无任何提示的情况下连续说该话几次。第五步，见书写刺激（V2）后立即反应。患者看见卡片上或黑板上的指定句子后，立即读这些句子。第六步，见V2后，作出延迟反应。与第五步相仿，但在拿开卡片或黑板后患者才念指定的句子。第七步，用提问引出，需用指定句子作回答的反应。医生假设一种与指定句子有关系的情景，向患者提问，让患者利用指定的句子作为回答。第八步，角色扮演。医生工作人员患者的朋友甚至患

10、者本身扮演一种与指定句子有关的角色，用这些句子来进行演出。（二）言语失用合并失语的治疗言语失用合并失语的发生率很高，治疗方法如下：极重度者，以交流板、模仿、手势、MIT；重度者，以模仿、MIT、手势；轻中度者，以模仿、MIT、重音对比、手势。以上方法以选择的优先顺序排列。三、构音障碍的康复治疗构音障碍（dysarthria）是由于神经病变导致言语肌肉的麻痹或运动不协调所致的言语障碍，此定义强调呼吸运动共鸣发音和韵律方面的变化。从大脑通路到肌肉本身的病变都可能引起这种异常的表现。由于此异常的主要发病机制为运动障碍，所以又称为运动障碍性构音障碍。病因常见于脑血管意外、颅脑外伤、脑肿瘤、脑瘫、肌萎缩

11、性侧索硬化、重症肌无力、小脑损伤、帕金森病、多发性硬化症等。（一）目标对于轻度至中度病变时，有时听不懂或很难听懂和分辨患者的言语表达。根据构音器官和构音评定的结果，专家强调按照呼吸喉腭和腭咽区舌体舌尖唇下颌运动的顺序，一个一个地解决。要分析这些结构与言语产生的关系，决定治疗从哪一部分开始和先后的顺序，构音器官评定所发现的异常部位便是构音训练的重点部位；构音评定所发现的哪些音可以发，哪些音不能发，哪些音不清晰等就决定了构音训练的发音顺序。从治疗学观点，往往针对的是异常的言语表现而不是构音障碍的类型。言语的发生是受神经和肌肉影响的,所以，姿势、肌张力、肌力和运动协调的异常都会影响到言语的质量。言语

12、治疗应从改变这些状态开始，这些状态的纠正会促进言语的改善。对于重度构音障碍的患者，要选择能充分发挥患者的残余功能和最简单易行的交流手段，最终使患者能使用现代的交流辅助系统来补偿重度运动障碍所造成的言语交流障碍。（二）方法1轻至中度构音障碍的治疗（1）构音改善的训练舌唇运动训练：通过构音器官检查，可以发现几乎所有患者都存在舌唇的运动不良，它会使所发的音歪曲、置换或难以理解。所以要训练患者唇的张开、闭合、前突、缩回，舌的前伸、后缩、上举、向两侧的运动等。训练时要面对镜子，这样会使患者便于模仿和纠正动作；对较重患者可以用压舌板和手法协助他完成，另外，可以用冰块摩擦面部、唇和舌以促进运动，每次一两分钟

13、，每日34次。发音的训练：待患者可以完成以上的动作后，要让其尽量长时间的保持这些动作，如双唇闭合、伸舌等，随后作无声的构音运动，最后轻声的引出靶音。原则是先训练发元音，然后发辅音。待能发辅音后，要训练将已经掌握的辅音与元音相结合，也就是发音节，最后过渡到单词和句子的训练。减慢言语速度：轻至中度的患者可能表现为绝大多数音可以发，但由于痉挛或运动不协调而使多数音发成歪曲音或失韵律。这时可以利用节拍器控制速度，由慢开始逐渐变快，患者随节拍器的节拍发音可明显增加理解度。节拍的速度根据患者的具体情况而定。辩音训练：患者对音的分辨能力对准确发音很重要，所以要训练患者对音的分辨，首先要能分辨出错音，可以通过

14、口述或放录音，也可采取小组训练，由患者说一段话，让其他患者评议，最后由治疗师纠正，效果较好。利用患者的视觉途径：如患者的理解力很好，可以充分利用其视觉能力，通过图画让患者了解发音的部位和机制，指出其主要问题所在，并告诉他准确发音的部位。此外，也可以结合手法促进准确地发音。首先是单音，然后是拼读、四声、词、短句。（1） 克服鼻音化的训练鼻音化是由于软腭运动不充分，腭咽不能适当闭合，将鼻音以外的音发成鼻音。治疗的目的是加强软腭肌肉的强度。 “推撑”疗法：患者用两手放在桌面上向下推；两手掌由下向上推；两手相对推或两手同时向下推并同时发au音。随着一组肌肉的突然收缩，其他肌肉也趋向收缩，增加了腭肌的功

15、能。此法可与打哈欠和叹息疗法结合应用，效果更好。引导气流法：这种方法是引导气流通过口腔，减少鼻漏气。如吹气球或吹奏乐器等均可以用来集中和引导气流，还可以训练患者延长呼气。（2） 克服费力音的训练这种音是由于声带过分内收所致，听起来喉部充满力量，声音好似从其中挤出来似的。因此，主要的治疗目的是获得容易的发音方式，打哈欠的方法很有效，即让患者处在一种很轻的打哈欠状态时发声，起初让患者打哈欠并伴随呼气，当成功时，在打哈欠的呼气相再教他发出词和短句。另一种方法是训练患者随着x发音，由于此音是由声带的外展产生，因此，也可用来克服费力音。此外，以头颈部为中心的放松训练也可以应用，它可以产生较容易的发声方式

16、。头颈、喉的松弛性生物反馈也有良好的作用，可以减轻费力音，同时也可以治疗鼻音化构音。另外，咀嚼训练可以使声带放松和产生适当的肌肉张力，训练患者咀嚼时发声，利用这些运动使患者发出单词、短句和对话。（3） 克服气息音的训练气息声的产生是由于声门闭合不充分引起，因此主要克服途径是在发声时关闭声门。上述的“推撑”方法可以促进声门闭合；另一种方法是用元音和双元音诱导发音的方法来产生词、词组和句子。（4） 语调训练多数患者表现为音调低或单一音调，训练时要指出患者的音调问题，训练者发音由低到高，乐器的音节变化也可用来克服单一的音调。（5） 音调训练呼吸是发音的动力，自主的呼吸控制对音量的控制和调节也极为重要

17、。因此，要训练患者强有力的呼气并延长呼气的时间。儿童可使用声控玩具训练，成人可使用具有监视器的语言训练器。2 重度构音障碍的治疗：重度构音障碍是严重的肌肉麻痹使运动功能严重障碍而难以发声，在构音检查的项目中只能完成个别音节的复述和个别音的部分构音类似运动，而且不充分，构音器官检查中的绝大多数的项目均不能完成。这类患者多见于两种情况：一种是处于急性期的患者；一种是见于病程长、病情重并已形成后遗症或病情逐渐加重的退行性病变的患者。前一种适合言语辅助装置确保进行交流的同时利用手法辅助进行呼吸和构音训练；后一种往往适合用各种类型的交流辅助系统以保证交流，构音的训练常常难以奏效。（1）手法适用于重度构音

18、障碍无法进行自主运动或自主运动控制很差的患者，通过手法可使患者逐步完成构音运动。（2） 呼吸这类患者往往呼吸很差，特别是呼气相对短而弱，很难在声门下和口腔形成一定的压力，呼吸的训练应视为首要的训练项目。训练时让患者卧位或坐位，放松并平稳地呼吸，治疗师的手平放在患者的上腹部，在吸气末时，随着患者的呼气动作平稳地施加压力，通过横膈的上升运动使呼气延长，并逐步让患者结合f等进行发音。注意力量不要过大，老年人或伴有骨质疏松患者不宜采用此法。（3）舌训练重度患者舌的运动严重受限，无法完成前伸、后缩、上举、侧方运动等。在上运动神经元损伤患者，舌为僵硬状态；在下运动神经元损伤时，舌表现为软瘫并存在舌肌的萎缩。在治疗手法的运用上也就不同，前者的训练要适当，避免过度训练，否则会出现运动功能下降的现象。具体方法是治疗师戴上手套或用