医院住院病案首

1、临时医嘱单姓名床号入院日期住院号开始时间医嘱医师 签名执行 时间行土 W护日期时间第 页长期医嘱单姓名床号入院日期住院号日期时间医嘱内容医师停 止日期执仃 时间医师护士第 页医院抗生素使用情况登记表姓名：年龄： 性别： 科别：床号：住院号：入院时间：入院诊断：入院天数： 大出院时间：出院诊断：抗生素使用天数：天抗生素名称：1.2.3 4.5.6. 联合使用：1、是由2、否联合使用方法使用抗生素方式：1、口服厂2、肌肉注射厂3、静脉注射匚4、1+2T5、2+3厂 6、 1+3厂7、 1+2+3T抗菌素使用目的：1、预防厂2、治疗厂3、1+2厂4、无指征使用抗生素预防使用抗生素指征：1、手术 2、

2、WB破少3、气管切开4、昏迷5、插入操作或引流厂6、透析疗法厂7、抢救厂8、其他厂手术日期年 月 日手术名称手术医生急诊手术：1、是厂2、否手术时间小时 分伤口类型：1、清洁厂2、清洁污染厂3、污染厂预防使用抗生素在手术前使用时间：大名称预防使用抗生素在手术后使用时间：一天名称治疗使用抗生素是由于：1、入院前感染厂2、医院感染口 3、1+4入院前感染部位：治疗该感染使用抗生素时间一大 医院感染部位： 治疗该感染使用抗生素时间 一大 治疗使用抗生素前有无细菌培养和药敏：1、未做厂2、细菌培养口 3、药敏 4、1+2细菌培养结果：1、阴性2、阳性厂细菌名称治疗使用抗生素是否根据药敏：1、否2、部位

3、符合3、完全符合其他情况：医生签名：填写日期：医院入院护理评估单姓名：年龄： 性别： 科别：床号：住院号：职业：文化程度：入院诊断：入院日期、时间：患者入院方式：厂步行厂扶行厂轮椅厂平车厂抱入入院主诉：体 温： C意 识：清醒 精神状态：良好 语言沟通：口正常 过敏史：ri无 吸烟史：无 饮 食：口正常 嗜 好：无 营 养：正常 食 欲：正常 睡 眠：L正常 自理程度：口自理 旦畸形 活 动：自如 皮肤黏膜：颜色：脉博：次/分呼吸：次/分血压：mmHg匚嗜睡匚意识模糊昏睡昏迷抑郁焦虑幻觉躁动其他言语不满 言语困难失语普通话力百有 饮酒史：无偶尔 经常/持续年匚偶尔经常/持续年异常 流质 厂半流

4、质 厂禁食鼻饲I II 口I*口甜食厂咸食L其他厂中等恶液质厂增加减低厌食厂恶心吞咽困难其他厂难以入睡多梦易醒其他铺助睡眠：厂无厂有药物1需协助/进食厂洗漱厂排泄厂完全依赖/瘫痪其他弹性：口好中差红斑厂薄如纸厂水月中部位： 程度:完整性：完整皮疹厂出血点厂破损部位:大小:厂受限/体位：厂自动体位旦强迫体位/坐位、厂半卧位 可正常苍白潮红匚黄染发组排 尿：正常 潴留失禁 尿频 尿急r少尿厂留置导尿管排 便：正常 便秘 次天、匚腹泻 次大匚失禁口造口部位入院宣教：匚已完成未完成方法：讲解 匚示范视频 匚免费资料 匚讨论宣教对象：女儿U儿子父亲 匚母亲UI配偶 厂爷爷 已奶奶 朋友 患者其 他接受水

5、平：能接受不能接受语言障碍文化差异 教育水平低 听力障碍主要护理举措：评估人：日期：医院住院病案首页医疗支付方式：组织机构代码：49214181-2健康卡号：第 次入院病案号：病案号姓名性别出生日期年龄国籍年龄缺乏1周岁的年龄一月新生儿出生体重 _克新生儿入院体重克出生地籍贯民族身份证号 职业婚姻1.未婚2.已婚3.丧偶4.离婚9.其他现住址 户口地址 工作单位及地址单位 联系人姓名关系地址 入院途径1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入9.其他入院日期 入院科别 病区 转科科别出院日期出院科别病区实际住院天门急诊诊断 疾病编码 出院诊断疾病编码入院 病情出院诊断疾病编码入院 病情主要诊断其他诊

6、断：其他诊断入院病情：1.有,2.临床未确定,3.情况不明,4.无损伤、中毒的外部原因 疾病编码 病理诊断：疾病编码病理号 药物过敏 1.无2.有,过敏药物：死亡患者尸检 1 是2.否血型 1.A 2.B 3.O 4.AB 5. 不详6.未查 Rh 阴2.阳 3.不详 4.未查科主任主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员病案质量 1.甲2.乙3.质控医师质控护士日期：医院住院病案首页手术及 操作编码手术及 操作日期级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈 合等级麻醉方式麻醉医师I助n助/离院方式1.医嘱离院2.医嘱转院,拟接收医疗机构名称：3.医嘱转社区卫生效劳机构 /乡镇卫生院,拟接收

7、医疗机构名称：4 非医嘱离院5.死亡9.其他是否有出院31天内再住院方案 口 1.无2.有,目的：颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用元：总费用 自付金额： 1 .综合医疗效劳类：1 一般医疗效劳费： 2 一般治疗操作费： 3护理费： 4其他费用：2 .诊断类：5病理诊断费： 6实验室诊断费： 7影像学诊断费： 8临床诊断工程费：3 .治疗类：9非手术治疗工程费： 临床物理治疗费:10手术治疗费： 麻醉费：手术费:4 .康复类：11康复费：5 .中医类：12中医治疗费： 6 .西药类：13西药费： 抗菌药物费用:7 .中药类：14中成药费： 15中草药费： 8 .血液和血液制品类：16血费： 17白蛋白类制品费： 18球蛋白类制品费： 19凝血因子类制品费： 20细胞因子类制品费： 9 .耗材类：21检查用一次性医用材料费： 22治疗用一次性医用材料费： 23手术用一次性医用材料费： 10 .其他类：24其他费： 说明：一