呼吸内科新病例题

1、安贞呼吸内科局部 病例题01难杨X男26岁,酗酒后第二天晨起突发高热, T39.1C-39.7C,寒颤,咳嗽,右胸痛,自服泰诺林 1 片后,2、时体温下降至36.7C,大汗、头晕、心悸、乏力、嗜睡、口渴、尿少,每日尿量约500ml. 第三天烦躁不安,四肢厥冷,速来急诊,经对症输液处理后收入院.即往体健无药物过敏史查体：T36.7C, P13欲/分,R30/分,BP80/50mmHg ,精神烦躁,呼吸急促,口唇紫绡,皮 肤无黄染及皮疹,颜面苍白,咽充血,气管居中,右肺呼吸运动减弱,右中上叩诊浊音,心界 不大,律正,心律13欲/分,P2>A2,右中上可闻及管状呼吸音,偶闻细小水泡音,左肺呼吸

2、 音清楚,腹部胀气明显,无明显压痛、反跳痛.无肌紧张.肝脾未及,四肢厥冷.辅助检查： 血常规 WBC29.2X 109/L , N93%L7%Hb14g/L , PLT206X 109/L , K3.2mmol/L , Na130mmol/L , CL96mmol/L ,BUN8.1mmol/L ,血糖6.1mmol/L ,血气分析：PH： 7.316, PaO2： 7.45Kpa 50mmHg , PaCO2： 4.12Kpa 31mmHg , BE： -9mmol/L , ECG:窦性心动过速,胸片：右上肺大片状阴影 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后

3、 参考答案：共1.分 一、诊断2分1,肺炎球菌肺炎0.5分2,感染中毒性休克0.7分3,失代偿性代谢性酸中毒0.4分4,电解质紊乱,低 Na、低钾0.4分 二、诊断依据2分1,急性起病,病前酗酒0.2分2,畏寒、高热、咳嗽、右胸痛0.2分3, WBCT N T 0.2分4,胸片：右上肺实变阴影0.2分5,体检：右上叩浊,管状呼吸音0.2分6,血压下降,脉压差缩小0.2分7,脉搏细弱,心率T ,四肢厥冷,尿少,多汗0.2分8,血气分析：PH<7.35 , BE： -9mmol/L 0.2分9,低 Na 低 K 0.2 分10, 口唇紫绡,PaO2<60mmHg 0.2 分三、鉴别诊断

4、1.5分1,干酪性肺炎0.5分2,肺脓肿0.5分3,肺癌0.5分四、辅助检查2分1,血常规0.4分2,痰培养0.4分3,血培养0.4分4,胸片,胸部CT 0.4分5,血气分析,电解质0.4分五、治疗预后2.5分1, 一般治疗：吸 O2卧床休息,足够营养及维生素0.5分2,抗休克限制感染,纠正水电平衡紊乱2分抗休克1补充血容量,纠正酸中毒0.5分补平衡液及5%碳酸氢钠补足血容量指标：口唇红润,肢端温暖,BP上升到11.97Kpa 收缩压,脉率100次/分,尿量30ml/h .2应用血管活性药物：0.5分在补充血容量根底上应用,可应用多巴胺,以维持 BP1213.3Kpa 90-100mmHg.

5、限制感染：选用广谱抗菌素1头胞H、出代,待痰培养结果后调整,使体温正常,WBC J,肺部体征好转.纠正水电平衡紊乱：0.5分2有尿的情况下,补 15% KCL10ml-20ml/日,补Na每日12- 19g.0.5分病例题02中等患者张XX ,男,28岁,主因突发喘憋24小时入院.患者24小时前装修居室时,突感鼻痒流涕,继后胸闷,憋气,自行吸入气喘气雾剂异丙基肾上腺素2喷,因病症不缓解,病人呼吸困难,烦燥不安,伴大汗,被家人急送医院抢救.患者既往体健,偶有不明原因的喘憋发作16年,数小时可自行缓解,或喷用气喘气雾剂有效,故未引起重视,不吸烟,青链霉素过敏,其母亲有“咳喘病病史.查体：T36.2

6、C , P120次/分,R3歌/分,BP100/70mmHg ,神情焦虑,端坐位,呼吸急促,张口呼吸,大汗淋漓,皮肤无黄染及皮疹,唇指轻度紫绡,气管居中,三凹征明显,心率120/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,双肺满布高调呼气性哮鸣音,腹软,肝脾未及,全腹无压痛及反跳痛,双下肢无浮肿.辅助检查：血常规 WBC7.6G/L , N52%, L44%, E4%, Hb132g/L.尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加,肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：共1.分一、诊断2分1,支气管哮喘1分2,分度,重度发作1分二、诊断依据1.4

7、分1,特应性体质,有过敏史0.2分2,诱因明确0.2分3,间歇性发作0.2分4,可自行或吸入2受体冲动剂缓解0.2分5,青少年发病0.2分6,嗜酸性粒细胞增多0.2分7,病症持续24小时以上,病情危重0.2分三、鉴别诊断2.8分1,心源性哮喘0.7分2,自发性气胸0.7分3,急慢性支气管炎0.7分4,大气道阻塞性疾病0.7分四、辅助检查1.2分1,血气分析0.2分2,胸片0.2分3,血 IgE 0.2 分4,血电解质测定0.2分0.2 分5,呼吸功能检查,包括支气管舒张试验病人情况许可时6,皮肤敏感试验0.2分五、治疗预后2.8分1,避开过敏原1分2,限制急性发作1.2分1拟肾上腺素药物皮下注

8、射0.2分2充分补液 25003000ml/日0.2分3茶碱类药物静注0.2分4肾上腺皮质激素静脉输注0.2分5注意纠正电解质紊乱0.2分6氧疗0.2分3,缓解期治疗0.4分1避开过敏源0.2分2糖皮质激素长期吸入治疗0.2分病例题03难 患者刘XX ,男,71岁,因咳嗽喘憋反复发作 4吩年,神志不清一天,急诊收入.患者咳嗽,咳痰40余年,多于冬季发作,每次发作持续34个月,反复不愈,近6年活动后渐感喘憋,2周前受凉后,咳喘加剧,痰色黄,不易咳出伴低热,双下肢浮肿,嗜睡,晨起发现患者神志不清,呼之不应,急送医院.既往吸烟史50年,20支/日,戒烟2年,56年前曾患浸润型肺结核,已愈.查体：T3

9、7.8C , P9欹/分,R2欲/分,BP120/65mg浅昏迷,面色潮红,皮肤湿润,唇指紫绡明显,浅表淋巴结不大,压眶反射存在,双侧球结膜充血,水肿,颈静脉怒张,气管居中,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音弱,右肺可闻湿罗音及痰鸣音,心尖搏动于剑突下,心率96次/分,有早搏10次/分,P2>A2,三尖瓣区可闻n级S.M,腹隆起,肝部右季肋下 3cm处可及,质中度硬,腰舐部及双下肢浮肿+,无杵状指,病理反射未引出.辅助检查：血常规 WBC12.0X 109/L , N80% , L20% , Hb180g/L , PLT300 X 109/L , RBC5.4X 109/L.尿十项：旦白

10、+ , WBC03个/HP ,余正常.胸片,双肺纹理粗乱,右中下肺野斑片状密度增高影,右上纤维索条影,可见钙化灶,右肺下动脉增粗,心界向两侧扩大.血气分析：PH7.21 , PaO26.0kpa 45mmHg , PaCO211.7kpa 88mmHg , BE6.5mmol/L .心电图：窦状心动过速,房性早搏.电轴右偏.肺性" P波n , m , avF, RV1+SV5=1.7mv问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：共1.分一、诊断2.3分1,慢性肺原性心脏病,急性加重期0.6分2,呼吸衰竭,n型0.3分3,肺性脑病0.2分4,心功能IV级0

11、.2分5,慢性喘息型支气管炎0.4分6,慢性阻塞性肺气肿0.4分7,陈旧性肺结核0.2分二、诊断依据1.5分1,慢支病史数十年,有吸烟史0.3分2,临床上有右心功能不全的病症及体征0.3分3,有肺动脉高压,右室肥大的证据0.3分4,除外其它心脏病0.3分5,肺心病根底上,由于肺部感染加重,出现肺性脑病0.3分三、鉴别诊断1.2分1,风湿性心脏病0.4分2,发绡型先天性心脏病0.4分3,冠心病0.4分四、辅助检查1.8分1,血 K, NaCL 0.5分血GPT,血糖 BUN 0.2分2,痰培养+药物痰涂片0.5分3,痰找丁8菌0.2分4,超声心动图0.2分5,便RT+潜血0.2分五、治疗预后3.

12、2分1,呼吸衰竭1.6分1积极限制感染,选用广谱强力抗生素0.4分2通畅呼吸道,解痉化痰,建立人工气道,经鼻或经口气管插管0.4分3呼吸机辅助通气0.4分4持续低流量吸氧0.4分2,心力衰竭1分1利尿剂间歇少量0.4分2强心剂,小剂量酌情0.4分3血管扩张剂0.2分3,并发症处理及对症治疗0.6分1纠正酸碱平衡失调及电解质紊乱0.2分2纠正心律失常0.2分3营养支持0.2分病例题04较难患者男,55岁,今年4月因喘息呼吸困难 5天住院.既往反复喘息 40余年,春季多发,诊断哮 喘；既往有高血压病史.查体： P126次/分,R32次/分,BP160/100mmhg,端坐呼吸,烦躁, 皮肤多汗,紫

13、绡,桶状胸,双肺满布哮鸣音,未闻及湿罗音,心律齐,未闻及额外心音及杂音, 下肢无水肿.问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：共1.分一、诊断2分1,重度支气管哮喘,发作期0.5分2,慢性阻塞型肺疾病0.5分3,呼吸衰竭0.5分4,高血压病0.5分二、诊断依据2分1,哮喘病史；春季多发,这次春季复发；P126次/分,R32次/分,端坐呼吸,烦躁,皮肤多汗, 紫绡,双肺满布哮鸣音0.5分.2,哮喘40余年；桶状胸；缓解后做肺功能协助诊断.0.5分3,上述诊断；烦躁,紫绡；进一步做血气分析协助诊断.0.5分4,高血压病史；查体 BP160/100mmhg.0.5分三

14、、鉴别诊断1分1,心源性哮喘0.52,支气管肺癌0.5分四、辅助检查1分1,进一步做血气分析,肺功能和舒张实验,胸片,血常规0.5分2, ECG, UCG.0.5分五、治疗预后4分1,氧疗0.5分2,平喘1.5分1 B2冲动剂：雾化吸入或静点0.5分2茶碱：静点较氨茶碱或喘咤0.5分3抗胆碱：雾化吸入爱喘乐0.5分3,抗炎0.5分1静点激素0.5分4,其它1.5分1 口服白三烯拮抗剂如扎鲁司特,化痰,注意维持水电解质和酸碱平衡0.5分2防治下呼吸道感染如头抱味新0.5分3机械通气0.5分病例题05较难患者男性,70岁,嗜烟,慢性咳嗽咳痰20年,进行性气短6年余.曾住院诊断慢支.5天前着凉病情恶

15、化入院.查体：神志恍惚,紫绡,颈静脉怒张,桶状胸,两肺散在干罗音,两肺底可闻及中小湿罗音,剑下心脏搏动,心律齐,P2>A2,腹膨隆,肝大肋下2cm,质中,触痛,下肢浮肿.血气： PH7.28PaCO276mmHgPaO250mmHg 血常规：WBC11.7X 109/L , N79% , 血 Na125mmol/LK4.3mmol/LCL86mmol/L问题：一、诊断5分二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查1分五、治疗预后4分参考答案：共1.分一、诊断2.5分1,肺源性心脏病 心功能出级0.5分2, n型呼衰0.5分3,呼吸性酸中毒失代偿性0.5分4,肺性脑病0.5分5,电解质紊乱0.5

16、分二、诊断依据2.5分1,病史：老年男性,嗜烟,慢支病史,进行性气短,加重 5天.1分2,体征：桶壮胸；P2>A2;剑下心脏搏动；颈静脉怒张,腹膨隆,肝大肋下2cm, 3,下肢浮肿；神志恍惚,紫绡.1分4,辅助检查：血气提示呼吸性酸中毒失代偿性,n型呼衰；WBC和中性分类升高；5,血 Na, CL 降低.0.5分三、鉴别诊断1.2分1,风湿性心脏病0.4分2,发绡型先天性心脏病0.4分3,冠心病0.4分四、辅助检查1.2分1, EKG 0.2 分2,胸片0.2分3, UCG 0.2分4,复查血气0.2分5,痰培养+药敏0.2分6,肺功能0.2分五、治疗预后2.6分1,保持呼吸道通畅：1祛

17、痰：澳已新或吸痰；0.3分2平喘：沙丁胺醇,氨茶碱,异丙托滨胺,地塞米松0.3分2,纠正缺氧和CO2储留1氧疗：0.25分2呼吸兴奋剂：如可拉明0.25分3机械通气0.25分3,限制感染：应用抗生素.0.5分4,治疗右心衰：利尿,强心. 0.5分5,其他：补充生理盐水,注意脑水肿,营养支持治疗0.25分病例题06易董XX,男75岁,慢性咳嗽,咳痰二十余年,伴喘憋五年,加重半月入院.患者二十余年前受凉后出现咳嗽,咳痰,以后每于受凉后均有发作,多于冬春季节出现,五年前发作时伴喘憋,尤以活动后明显,休息后可缓解.半月前受凉后上述病症再次发作,咳嗽,黄白痰,不易咳出,无发热,活动后气喘,自服药物后无缓

18、解而入院.既往有常年吸烟史,无药物过敏史.查体：T36.6C , P82次/分,R22次/分,BP130/75mmHg ,端坐位,喘息貌,口唇无明显发绡,颈静脉无怒张,桶状胸,双肺扣诊过清音,散在干鸣音,双下肺少许湿罗音,P2无亢进,肝,脾未及,双下肢无浮肿.辅助检查：血常规 WBC10.2X109/L , N75%,血气分析：PH7.362PCO251.2mmHg, PO276.3mmHg ,BE2.0.胸片：双肺纹理粗重.肺功能：FEV1.0/FVC65% , FEV1.0%52%.心电图：大致正常问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案：共1.分

19、 一、诊断2分 慢性阻塞性肺疾病 n级2分 二、诊断依据2分 1,病史0.5分2,体征：端坐位,喘息貌,桶状胸,双肺叩诊过清音,散在干鸣音0.5分3,胸片：双肺纹理粗重0.5分4,肺功能：符合 COPD分级的n级标准0.5分 三、鉴别诊断2分1,支气管哮喘0.5分2,支气管扩张0.5分3,肺结核0.5分4,肺癌0.5分 四、辅助检查2分 1,胸部CT 0.5分 2, UCG 0.5分 3,复查血气0.5分 4,痰培养+药敏0.5分 五、治疗预后2分1,氧疗：持续低流量吸氧0.5分2,支气管扩张剂：受体兴奋剂,抗胆碱药,茶碱0.5分3,使用抗菌素：根据痰培养结果合理选用抗菌素0.5分4,糖皮质激

20、素：如气喘不缓解,可静脉短时间应用激素0.5分病例题07易患者男性,49岁,反复咳嗽咳痰 40余年,伴间断痰中10余年,加重1周患者40余年前曾患支气管肺炎,具体治疗不详.其后即反复出现咳嗽咳痰,多为黄粘痰,受凉感冒后咳嗽咳痰病症加重,痰量明显增多,予静脉抗炎治疗可好转.40余年来上述病症反复发作,并于近10余年患者间断出现痰中带血,口服止血药物可好转.1周前患者受凉后出现咳嗽咳痰明显加重,痰量增多,黄绿色脓痰,伴痰中带血,为鲜血,与痰液混合,每日约4-5 口,伴发热,体温最高 39C,伴寒战,伴轻度活动后气短,无明显喘息,无胸痛,胸闷,来我院门诊予抗炎止血治疗具体不详后,体温降至正常,咳嗽咳

21、痰病症好转,但仍为黄粘痰,不易咳出,为进一步治疗入院.既往：6岁时患支气管肺炎,当时医治条件欠佳.否认其他慢性病史.吸烟史 20余年,6 支/日.查体：T37cBp120/80mmhgP90次/分R18次/分神清,精神可,发育正常,口唇无明显紫绡, 胸廓无畸形,双肺呼吸音对称,双肺呼吸音粗,左下肺可闻及湿罗音,未闻及干鸣音.心界不 大,心率齐,无杂音.腹软,肝脾未及,双下肢不肿.辅助检查：血常规：WBC13G/LN83%,胸片：左下肺纹理粗重,紊乱,局部呈卷发状阴影问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：共1.分一、诊断1分1,支气管扩张症1分二、诊断依据2分1

22、,病史：反复咳嗽咳痰 40余年,伴间断痰中10余年0.5分2,既往史：6岁时患支气管肺炎,当时医治条件欠佳0.5分3,体征：左下肺可闻及湿罗音0.5分4,胸片：左下肺纹理粗重,紊乱,局部呈卷发状阴影0.5分三、鉴别诊断1.5分1,慢性阻塞性肺疾病：多见于吸烟的中老年患者,发作多有明显季节性,多为白色泡沫痰,少 有痰中带血,伴活动耐力逐渐下降.查体：桶状胸,双下肺湿罗音,可闻及干鸣音,胸片：双 肺纹理粗重,透亮度增高等肺气肿表现0.5分2,肺脓肿：急性起病,发热,咳嗽,脓臭痰,但本病慢性病程中的急性发作,且胸片表现不支持0.5分3,先天性肺囊肿：也可表现为慢性咳嗽咳痰伴咯血,但胸片可见多个边界纤

23、细的圆形或椭圆形阴影,薄壁,周围组织无浸润0.5分四、辅助检查1.5分1,胸部CT,尤其是HRCT 高分辨CT,明确支气管扩张的位置及范围0.5分2,痰病原学检查：痰涂片,痰培养,有助于抗生素的选择0.5分3,气管镜检查：必要时可行气管镜检查,及局部灌洗治疗0.5分五、治疗预后4分1,保持呼吸道通畅,促进痰液引流1祛痰药物,雾化治疗0.5分2支气管扩张药物0.5分3体位引流：患肺处于高位0.5分4气管镜吸痰0.5分2,积极限制感染1根据病症,体征,痰液颜色及细菌培养结果选择抗生素0.5分2必要时可抗生素联合治疗,注意真菌与厌氧菌感染可能.0.5分3,假设通过HRCT,此患者病变局限于一侧或一叶

24、肺组织,可考虑手术切除.1分病例题08中等李XX,女,27岁,三周前着凉后出现发热,Tmax37.8C, 一般为午后发热,次晨缓解,无鼻塞,咽痛,咳嗽,咯痰,当地应用青霉素,头抱菌素,百服宁等治疗一周,疗效不佳.两周前 出现痰中带血,盗汗,胸部不适,为进一步诊治收入我科.既往体健,无外伤手术史,无药敏 史.体检：T37.4C, Bp110/70mmHg ,消瘦,全身皮肤无黄染和出血点,鼻咽 ,双肺呼吸音清, 右上肺可闻及少许湿啰音,左肺未见异常,HR76次/分,律齐,P2=A2,各瓣膜区未闻及病理性杂音,腹软,无压痛,肝不大,移动性浊音,双下肢不肿.辅助检查： 血 RtWBC6.9G/L ,

25、N52%, L48%, Hb115g/L , ESR47mm/h ,血液生化：K2.9mmol/L , Na136mmol/L , ALT32U/L , Cr78umol/L ,血糖5.7mmol/L , X线胸片示右上肺斑片状阴影,其 中可见空洞,痰及血细菌培养-,动脉血气分析大致正常.问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案：共1.分 一、诊断2分 1,继发型肺结核1分2,低钾血症1分二、诊断依据2分1,青年女性,不明原因出现长期午后低热,咳嗽,痰中带血,盗汗等,一般抗感染治疗无效 0.5分2,血常规 L48%, ESRT 0.3分3,体检右上肺湿啰音0

26、.2分4, X线胸片示右上肺斑片状阴影,其中可见空洞0.5分5, 血 K<3.5mmol/L 0.5 分三、鉴别诊断2分1, 肺炎0.5分2, 慢性阻塞性肺疾病0.5分3,支气管扩张0.5分4,肺癌0.5分5,肺脓肿0.5分四、辅助检查2分1,痰涂片找抗酸杆菌1分2, 5IUPPD 皮试0.5分3,必要时支气管镜检查刷片,活检 0.5分五、治疗预后2分1） 一般治疗：卧床休息,增强营养,多食蔬菜水果,戒酒. 0.5分2,应用抗结核药物总疗程6- 9个月3,强化期：异烟肿,利福平,口比嗪酰胺,乙胺丁醇0.5分4,稳固期：异烟肿,利福平0.5分5,补钾：氯化钾缓释片或口服液,氯化钾注射液等0

27、.5分病例题09中等张X男56岁,淋雨受凉后第二天晨起突发高热,T39.1C-39.7C,伴寒颤,咳嗽,干咳为主,少量白粘痰,不易咯出,右胸痛,咳嗽或深吸气时加剧,自服泰诺林1片后,大汗淋漓,体温下降至36.7C,四小时后,体温复升至39.7C ,全身肌肉酸痛. 速来急诊,经对症输液处理后收入院. 即往体健,吸烟史多年,无药物过敏史查体：T39.5C , P125次/分,R3欹/分,BP100/50mmHg ,神清,精神弱,呼吸急促,口唇无紫 绡,皮肤无黄染及皮疹,颜面苍白,咽充血,气管居中,右肺呼吸运动减弱,右中上叩诊浊音,心界不大,律正,心律12欧/分,P2>A2,右中上可闻及管状呼

28、吸音,偶闻细小水泡音,左肺 呼吸音清楚,腹部胀气明显,无明显压痛,反跳痛.无肌紧张.肝脾未及,双下肢无浮肿.辅助检查：血常规 WBC19.2X 109/L , N93%, L7% , Hb14g/L , PLT206X 109/L , K3.2mmol/L . Na130mmol/L , CL96mmol/L , BUN8.1mmol/L ,血糖 6.1mmol/L , ECG:窦性心动过速,胸片： 右上肺大片状阴影问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：共1.分一、诊断2分1,肺炎球菌肺炎1分2,电解质紊乱,低 Na,低钾1分二、诊断依据2分1,急性起病,病前

29、淋雨受凉0.4分2,畏寒,高热,咳嗽,右胸痛0.4分3,体检：右上扣浊,管状呼吸音0.4分4,化验：WBC T N T 低 Na 低 K 0.4分5,胸片：右上肺实变阴影0.4分三、鉴别诊断1.5分1,干酪性肺炎0.5分2,肺脓肿0.5分3,肺癌0.5分四、辅助检查2分1,病原学检查：痰涂片,痰培养,血培养,有助于抗生素的选择.0.5分2,胸部CT:进一步明确病变的位置及范围.0.5分3,血气分析：了解氧合状况,有无酸碱失衡. 0.5分4,气管镜检查：如病变吸收不佳,必要时可行气管镜检查. 0.5分五、治疗预后2.5分1, 一般治疗：吸 O2卧床休息,足够营养及维生素0.5分2,限制感染,纠正

30、水电平衡紊乱1限制感染：选用广谱抗菌素,头胞H ,出代,待痰培养结果后调整, 使体温正常,WBCJ, 肺部体征好转.1分2纠正水电平衡紊乱：每日液入量2000ml左右,有尿的情况下,补 15%KCL10ml-20ml/日,补Na每日12 19g. 1分病例题10易患者刘XX ,女,35岁,主因喘憋咳嗽十年,加重 7天入院.患者十年来多于秋季出现咳嗽喘憋,发作时以夜间及凌晨时为主,伴有咳嗽,咳白粘痰,无发热,胸痛,咯血等表现.每年发作两月左右,经解痉平喘治疗可以缓解.7天前单位装修后,感鼻痒流涕,继后胸闷,憋气,脱离环境及吸入32受体兴奋剂可以缓解.但 7天来病人夜间呼吸困难,每夜均有憋醒.为进

31、一步诊治来院.患者既往过敏性鼻炎病史12年,不吸烟,青链霉素过敏,其父亲有 “咳喘病病史.查体：T36.2C , P100次/分,R3欹/分,BP100/70mmHg ,神情焦虑,端坐位,呼吸急促,皮肤无黄染及皮疹,口唇无紫绡,气管居中,三凹征不明显,心率100次/分,律齐,各瓣膜无病理性杂音,双肺可闻及高调呼气性哮鸣音,腹软,肝脾未及,全腹无压痛及反跳痛,双下肢无浮 肿.辅助检查：血常规 WBC7.6G/L , N52%, L44%, E4%, Hb132g/L.尿十项：正常.胸透：双肺透光度增加,肺纹理略粗重.心电图：窦性状心动过速问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗

32、预后参考答案：共1.分一、诊断2分1,支气管哮喘1分2,分度,中度发作1分二、诊断依据1.4分1,特应性体质,有过敏史0.2分2,诱因明确0.2分3,间歇性发作0.2分4,可自行或吸入 3 2受体冲动剂缓解0.2分5,青少年发病0.2分6,嗜酸性粒细胞增多0.2分7,病症持续发作,病情中度0.2分三、鉴别诊断1分1,心源性哮喘0.52,支气管肺癌0.5四、辅助检查1.2分1,血气分析0.2分2,胸片0.2分3,血 IgE 0.2 分4,血电解质测定0.2分5,呼吸功能检查,包括支气管舒张试验病人情况许可时0.2分6,皮肤敏感试验0.2分五、治疗预后4.4分1,避开过敏原1分2,限制急性发作2分

33、1吸入糖皮质激素500-10001克/日,或口服糖皮质激素 <60mg/d 0.4分2规那么吸入3 2受体冲动剂0.4分3茶碱类药物静注0.4分4） 口服LT调节剂0.4分5可联合吸入抗胆碱药物0.4分3,缓解期治疗1.4分1避开过敏源0.7分2糖皮质激素长期吸入治疗0.7分病例题11易张某,男,20岁,锻炼过程中突感右侧胸痛,气促,偶有咳嗽,无明显喀痰,发热.开始未予 特殊处理,半日来病症逐渐加重,随来门诊.既往：体健,无食物药物过敏史查体：T36.5C, P98次/分,R28次/分.呼吸急促,皮肤无黄染,气管略向左移位,右肺叩鼓音,听诊右侧呼吸音消失.心率98次/分,律齐.腹部查体无

34、异常.辅助检查：血常规：WBC8200, N65%心电图：未见明显异常.胸片：右侧肺纹理消失,右肺压缩约40%问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：共1.分一、诊断2分右侧自发性气胸2分二、诊断依据1.5分1,青年患者,既往体健,在运动过程中胸痛,气促. 0.5分2,查体呼吸急促,气管略向左移位,右肺叩鼓音,听诊右侧呼吸音消失.0.5分3,辅助检查胸片：右侧肺纹理消失,右肺压缩约40%.0.5分三、鉴别诊断2分 1,支气管哮喘与阻塞性肺气肿0.5分 2,急性心肌梗死0.5分 3,肺血栓栓塞症0.5分 4,肺大疱0.5分 四、辅助检查1分 1,监测血常规0.5分

35、 2,复查胸片0.5分 五、治疗预后3.5分 1,严格卧床休息,经鼻导管或面罩吸氧1.5分2,右侧胸腔穿刺1分3,如果肺复张不满意,可加用闭式胸腔引流1分病例题12中等患者女性,67岁.反复咳嗽,咳痰15年,活动后喘憋7年,加重10天.患者近1浒来多在冬季受 谅后出现咳嗽,咳痰,每次发作持续23月.7年前病情发作时伴有喘憋,此后逐渐出现活动后喘憋,口服氨茶碱或休息后可缓解.近 1伏受凉后咳嗽,咳痰,喘憋加重,痰量增多,黄粘, 不易咳出,夜间咳嗽重.既往史：有高血压病史 20年.吸烟史1肝,每天20支,戒烟2年.查体：T36.8C , P9cB/分,R2砍/分,BP140/90mmHg.一般情况

36、可,神志清楚,喘息貌,口 唇轻度紫绡,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在的哮鸣音及少许湿啰音, 心浊音界缩小,心率90/分,律齐,P2亢进；腹软,肝脾未触及；双下肢无浮肿.辅助检查：血常规 WBC11.6X 109/L , N78%.血气分析：PH7.46, PCO254.5mmHg, PO267.8mmHg , BE-2.X线胸片示：双肺纹理增多,紊舌L,肺透亮度增加.肺功能；FEV1占预计值45%,FEV1/FVC55% . 问题： 一、诊断 二、诊断依据 三、鉴别诊断 四、辅助检查 五、治疗预后 参考答案：共1.分 一、诊断1分慢性阻塞性肺疾病出级重度,急性加重期.1分 二

37、、诊断依据2.5分 1,病史0.5分2,体征：喘息貌,口唇轻度紫绡,桶状胸,双肺叩诊过清音,双肺呼吸音低,可闻及散在的哮 鸣音及少许湿啰音.0.5分3,实验室资料：血气分析：PH7.46, PCO254.5mmHg , PO267.8mmHg 0.5分4, X线胸片示：双肺纹理增多,紊乱,肺透亮度增加.0.5分5,肺功能；FEV1 占预计值 45%, FEV1/FVC55% . 0.5分三、鉴别诊断2分1,支气管哮喘0.5分2,支气管扩张0.5分3,肺结核0.5分4,肺癌0.5分四、辅助检查2分1,胸部CT 0.5分2, UCG 0.5分3,复查血气0.5分4,痰培养+药敏0.5分五、治疗预后

38、2.5分1,限制性吸氧0.5分2,支气管扩张药0.5分3,抗生素的使用0.5分4,祛痰药0.5分5,糖皮质激素的使用0.5分病例题13易王XX,女,32岁,突发喘憋五天,稍事活动后加重,伴咳嗽,咳少量白粘痰,无发热,无咯血,无胸痛.一周前因家中灭嶂螂,喷洒敌敌畏溶液.既往有过敏性鼻炎史,无药物过敏史.查体：T36.7C , R30次/分,P106次/分,BP110/70mmHg.喘息貌,三凹征-,咽充血,气管居中,双肺呼吸音粗,可闻及呼气相哮鸣音,未闻及湿性罗音,心率 106次/分,律齐,未闻 及杂音,肝,脾未及,双下肢不肿.辅助检查：胸部 X-ray：两肺纹理粗重,心影不大.血常规： WBC

39、69G/L , N71%, L23%, E6%. 血 IgE300mg/dl.动脉血气分析：PH7.398, PO281mmHg, PCOz35mmHg, BE-2.3mmol/L.问题：一、诊断二、诊断依据三、鉴别诊断四、辅助检查五、治疗预后参考答案：共1.分一、诊断0.5分支气管哮喘急性发作中度0.5分二、诊断依据2.5分1,有发病诱因,吸入敌敌畏,既往有过敏性鼻炎史0.5分2,病症：突发喘憋,活动后加重,伴咳嗽,咳少量白粘痰,无胸痛0.5分3,查体：R30次/分,P106次/分,喘息貌,双肺呼吸音粗,可闻及呼气相哮鸣音0.5分4,血常规： WBC正常,E6%升高,血IgE升高0.5分5,

40、胸部X-ray:两肺纹理粗重0.5分三、鉴别诊断2分1,心源性哮喘：心源性哮喘常见于左心衰,发作时与哮喘病症相似,但患者多有心脏原发病, 心率增快,心影增大0.5分2,喘息型慢性支气管炎：本病实为慢支合并哮喘,患者多为中老年,有慢性咳嗽,咳痰病史,喘息常年存在,两肺可闻及湿罗音,有肺气肿存在0.5分3,支气管肺癌：肿瘤导致支气管狭窄或伴发感染时可有类似哮喘样病症,但患者常有咯血,消瘦,病症常进行性加重,胸片可协助诊断0.5分4,变态反响性肺浸润：常有寄生虫,原虫,花粉,化学药品,职业粉尘等接触史,病症较轻,常有发热,胸片可有淡片状浸润阴影,可自行消失0.5分四、辅助检查1.2分1,血气分析0.

41、2分2,胸片0.2分3,血 IgE 0.2 分4,血电解质测定0.2分5,呼吸功能检查,包括支气管舒张试验病人情况许可时0.2分6,皮肤敏感试验0.2分五、治疗预后3.8分1,脱离致病源,预防再次接触过敏因素0.5分2, 一般治疗：休息,吸氧,补充水分0.5分3,药物治疗2.5分1支气管舒张剂：3 2受体冲动剂如沙丁胺醇,特布他林等0.5分2茶碱类：静脉点滴氨茶碱0.5分3抗胆碱药：如异丙托澳镂0.5分4抗炎药：糖皮质激素：静脉用药,吸入外表激素0.5分5其它药物：白三烯受体拮抗剂,酮替酚0.5分4,健康教育与治理0.3分病例题14较难男性,厨师,39岁,发热,肌肉酸痛,呼吸困难一周入院.患者一周前无明显诱因开始发热, T37.6C-38.2C ,稍微咳嗽,无痰,自服感冒药无明显好转,逐渐出现乏力,全身肌肉酸痛,呼 吸困难,食欲减退,为诊治来急诊收入院.既往：体健,二周前手指外伤,未特殊处理已经愈合,无烟酒