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文档简介

1、新沂市中医医院新技术新工程试行版申 请 表工程名称申请者申报科室申请日期新沂市中医医院2021 版填表说明1、请在医院网站“通知公告栏目或 OA系统下载2021年度新技术、 新工程申请表,并用小四号宋体填写;2、请将电子表格填好打印以纸质版的形式上报,医疗、医技、治理 材料请交至科教科,护理交至护理部.科主任、护士长签字,盖章 3、开展新技术新工程是医院可持续开展的重要建设内容,但新技术 新工程的开展需严格执行准入制度,并遵循伦理原那么,并具有实用、 有效、平安、先进等技术特点.4、院内凡申请新技术临床试用的科室,均应填报本表.5、申请科室应如实填写,不够可另附页.6、本表一式二份,一份由科教

2、科留存,一份由申请科室留存.7、填写本表,如涉及伦理问题,即视为申请者已提请本院医学伦理 委员会针对所申请工程进行伦理审查和评议,可不再另行提交申请 表.8、工程审批过程包括填写申请表、专家预审、医疗技术治理或 /和医 学伦理委员会讨论,表格填写如存在字迹潦草、内容不完整等,视为 废表,将不予预审和讨论.9、凡未履行准入并填写该申请书的新技术新工程,不得参与医院年 度新技术新工程成果奖励的申报.10、本申请书及其审批结果,是申请工程完成后进行成果申请、鉴定 的重要根本支持依据.新沂市中医医院新技术、新工程申请表科室工程负责人:本技术工程的性质说明以表示自主创新研究改进口临床推广口技木水平以表示

3、:国际 国内口市内口院内口目前此工程国内外开展现状:此工程的临床意义及适应症、禁忌症:可行性报告具体技术路线、操作标准和操作规程疗效判定标准、评价方法:我院现有设备及人员配备、技术支撑条件:对此工程的社会效益、经济效益的科学预测:可预见风险及应急预案:科室讨论意见:科主任护士长签名:年月日医务科审核意见:签名:年月日医院技术治理委员会审核意见:签名:年月日医院伦理委员会审核意见:签名:年月日字数不限,可附页新技术、新工程人员资质情况表1、工程负责人姓名性别出生年月学历、学位职称职务专 业专长执业医师资格专职口兼职口联系 何时何地开始从事本工程的专业工作函本工程专业培训、进修时间、地点、开展例数、参与例数:专业工作简述含主要科技成就:2、工程主要人员D姓名性别出生年月学历、学位职称职务专 业专长执业医师资格专职口兼职口联系 何时何地开始

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