医院感染管理质量控制持续改进方案及措施

1、医院感染管理质量控制持续改进方案及措施 为进一步加强我院医院感染管理质量控制工作， 使医院感染管理质量控制符合二级医院要求， 特制定该方案。指导思想 以传染病防治法及消毒管理办法为指导，以医院感染管理规范及医院消毒技 术规范要求为标准，使我院医院感染管理质量控制工作实现法制化、规范化管理模式。工作目标 加强医院感染管理质量控制工作，加速实现江苏省医院感染管理质量评价标准要求。 主要任务及指标1、继续贯彻执行传染病防治法及消毒管理办法 ，把我院医院感染管理质量控制工作 纳入法制化管理轨道。2、继续以卫生部颁发的医院感染管理规范及消毒技术规范为蓝本，以江苏省医 院感染质量评价标准抓落实。3、根据人

2、员变动情况进一步调整医院感染管理机构，定期召开医院感染管理委员会会议， 讨论医院感染质量控制工作及存在的问题和解决方法，使医院感染控制工作顺利有序进行， 有记录。4、医院要将医院感染管理监控指标纳入全院对科室的医疗质量管理与考核内容。5、医院感染质量控制培训工作，院感科工作人员每年接受一次医院感染专业知识学习与知 识更新； 院感科每年要组织医务人员医院感染知识培训二次、新上岗人员医院感染知识培训一次，不断提高广大医务人员医院感染专业知识水平。6、制定监管程序，完善各项制度，根据上级相关要求制定医院感染质量控制监管程序，进 一步完善各项制度，使医院感染质量控制工作进一步程序化、制度化。7、坚持消

3、毒、灭菌效果及环境卫生监测每季一次。监测结果院感科每季汇总反馈到科室。8、加强手术室与供应室管理功能、人员配备与医院工作量相适应。 区域化分清楚：非限制区、半限制区、限制区。 各区布局、工作流程合理，符合预防和控制医院感染的要求。 每季进行一次消毒、灭菌效果及环境卫生监测，监测结果（医疗器械消毒灭菌）达标。 供应室下收、下送制度并落实。狠抓手术切口感染控制工作。 制定手术室切口感染管理制度， 硬式内镜清洁消毒制度、 手术 切口感染的预防措施，组织手术室工作人员学习并讨论手术室目前存在的问题及改进方法， 并下科室督查制度落实情况，严防手术切口感染事故发生。9、根据卫生部印发内镜清洗消毒技术操作规

4、范（ 2004 年版）规定的基本要求，对内镜 进行规范化管理。10、加强新生儿室管理， 严格新生儿室消毒隔离管理工作及环境卫生监测工作，严防新生儿发生医院感染。11、加强消毒产品管理工作。药剂部门必须从正规渠道采购消毒产品，按要求索证、验收、 保管、记录，科室必须按消毒技术规范要求配制、使用。12、加强医务人员职业暴露管理工作，加强医务人员、新上岗人员、进修生、实习生职业暴 露培训、教育工作， 不断提高广大医务人员防范意识及技能、 自觉试行标准预防， 严禁医务 人员职业暴露事例发生。13、进一步加强医疗废物管理工作，按照医院废物管理条例及医疗机构医疗废物管理办法要求，进一步规范医疗废物管理及医

5、疗废物安全宣传工作。14、 加大检查力度，实行定期督查，每月按照医院感染规范、消毒技术规范、江苏省医院感染管理质量标准 对科室医院感染管理质量控制工作进行检查，对医院感染管理质量控制各项制度落实情况进行督查，每月将检查情况进行汇总反馈到相关科室15、加强无菌观念，遵守操作规程，加强培训， 不断提高广大医务人员的无菌观念及操作技能。医务人员在无菌操作过程中，必须遵守无菌操作规程、无菌原则及消毒隔离制度，在诊疗活动中严格执行消毒隔离制度和洗手指征及手消毒指征。16、加强一次性无菌医疗用品和医疗用品管理工作，器械必须从正规渠道采购一次性无菌医疗用品，严格坚持索证制度及产品验收、监测制度，所购产品必须

6、按要求保管、使用、处理 及记录，资料存档备查。有关指标：无菌物品合格率100%灭菌效果合格率100%3、医院内感染率 8%4、消毒产品索证率 100%5、 一次性无菌医疗用品索证率100%6、消毒产品合格率 100%7、 一次性无菌医疗用品合格率100%8、消毒隔离合格率 100%9、 一人一针一管一巾一带执行率100%10、 无菌物品一人一用灭菌执行率100%11、 治疗一人一用一消毒执行率100%12、消毒液配制合格率 100%13、 一人一针一管一块采血执行率100%14、 哺乳用品一人一用一消毒执行率100%院感科2015.1.1物业安保培训方案为规范保安工作，使保安工作系统化/规范化

7、，最终使保安具备满足工作需要的知识和技能，特制定本教学教材大纲。一、课程设置及内容全部课程分为专业理论知识和技能训练两大科目。其中专业理论知识内容包括：保安理论知识、消防业务知识諷、职业道德、法律常识、保安礼仪、救护知识。作技能训练内容包括：岗位操作指引、勤务技能、消防技能、军事技能。二培训的及要求培训目的1）保安人员培训应以保安理论知识、消防知识、法律常识教学为主，在教学过程中，应要求学员全面熟知保安理论知识及消防专业知识，在工作中的操作与运用，并基本掌握现场保护及处理知识2）职业道德课程的教学应根据不同的岗位元而予以不同的内容，使保安在各自不同的工作岗位上都能养成具有本职业特点的良好职业道德和行为规范）法律常识教学是理论课的主要内容之一，要求所有保安都应熟知国家有关法律、法规，成为懂法、知法、守法的公民，运用法律这一有力武器与违法犯罪分子作斗争。工作入口门卫守护，定点守卫及区域巡逻为主要内容，在日常管理和发生突发事件时能够运用所学的技能保护公司财产以及自身安全。2、培训要求1保安理论培训通过培训使保安熟知保安工作性质、地位、任务、及工作职责权限，同时全面掌握保安专业知识以及在具体工作中应注意的事项及一般情况处置的原则和方法。2）消防知识及消防器材的使用通过培训使保安熟知掌握消防工作的方针任务和意义，熟知各种防火的措施和消防器材设施的操作及使用方法，做到防患于