医院感染与监控

1、第三章 医院感染与监控随着现代医疗技术的进步和社会人群 构成的老龄化，免疫功能低下者日益增多，感染宿主由健康人群逐步转向免疫功能低 下人群，条件致病微生物逐步替代了毒力 强的病原微生物而成为主要病原体， 感染 的主流已倾向于医院感染。医院感染严重威胁住院患者的身心健康和预后， 直接关 系到医疗质量与患者安危及医疗费用 , 目 前已成为国际医学界极为关注的重要问题 控制医院感染是现代化医院质量管理的重 要目标之一。第一节 医院感染的定义及特点一、医院感染的定义医院感染又称医院内获得性感染， 指患者在入院时既不存在，亦不处于潜伏期， 而在医院内发生的感染，包括在医院获得 而于出院后发病的感染。二

2、、 医院感染的分类(1) 外源性感染又称交叉感染，病原体 来自患者体外，即来自其他住院患者、医 务人员、陪护家属和医院环境等。(2) 内源性感染又称自身感染，病原体 来自患者自身贮菌库(皮肤、鼻咽口腔、 泌尿生殖道、肠道)的正常菌群或外来的 已定植菌。在医院中当人体免疫功能下降、 体内微生态环境失衡或发生细菌易位时即 可发生感染。三、医院感染的对象医院感染可发生于与医院相关的人群， 如门诊和住院患者、医务人员、陪护家属、 探视者等均可发生医院感染。四、传播方式1.呼吸道传播(1)患者呼出的带有病菌的飞沫可近距离地传给其他患者和医务人员， 如麻疹。(2) 通过飞沫传播的病菌， 可远距离传播，如结

3、核分枝杆菌。(3) 医源性呼吸道传播， 如超声雾化治疗、氧气湿化瓶的污染等等。空调系统可 带有军团菌和喜湿性细菌污染。2.消化道传播医院内感染常见的有感染性腹泻、甲 型肝炎、鼠伤寒沙门菌感染等。3.接触传播(1)直接接触： 患者或医务人员直接 与感染源接触而获得感染，如污染的消毒液和食物等。(2)间接接触：是医院中主要传播方式。医务人员手接触了感染源后，污染医 疗设施和患者用具或直接传给其他患者； 医院常见的侵入性操作既可带入外源性感 染，又可将自体细菌带到另外部位，如消 毒灭菌不彻底的内窥镜。(3)血液和体液传播。(4)垂直传播：通过胎盘屏障传播； 产程中新生儿吸吮阴道分泌物或产伤致 母婴血

4、液接触；哺乳。五、流行特征医院感染具有平时散发与严重时暴发 的医院流行病学特点。医院感染多为免疫 功能低下宿主的机会性感染，且以内源性 感染为主，传染性较小，一般可在病区内 针对其传播方式进行隔离。当医院消毒灭 菌和隔离措施发生失误时可引起暴发感 染。第二节 医院感染常见的病原菌及变迁一、医院感染常见的病原菌引起医院感染的病原微生物中， 90%为条件致病菌。目前我国以革兰阴性菌为主，其次为革兰阳性菌，真菌占第三位。革兰 阴性菌中以大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、 肠杆菌属和克雷伯菌属为主；革兰阳性菌 中主要是葡萄球菌，且以金黄色葡萄球菌 最多见；真菌中白色念珠菌感染占首位。 大肠埃希菌、铜绿假单胞菌

5、、金黄色葡萄 球菌占据医院感染病原菌的前三位。以上 为总的分布特点，不同医院可能略有差异。二、医院感染病原菌的变迁在抗生素应用以前，医院感染以化脓性 链球菌和肺炎链球菌为主；青霉素应用于 临床后的 50 年代，金黄色葡萄球菌取代链 球菌成为主流；到了 70 年代，耐B内酰 胺酶等新型青霉素应用，革兰阴性菌感染 增多，且以肠杆菌科细菌为主，同时耐甲 氧西林金黄色葡萄球菌 （ MRSA ）感染增 多；氨基糖苷类和广谱青霉素问世， 铜绿 假单胞菌感染增多； 一代、二代头孢菌素 应用，沙雷菌和不动杆菌增多；80 年代后 期第三代头孢菌素开始大量应用，耐药的 革兰阳性球菌和真菌逐渐成为医院感染的 主要病

6、原菌； 90 年代以后，除 MRSA 感染 继续增多外，耐万古霉素肠球菌（ VRE）、耐青霉素肺炎链球菌、多重耐药结核杆菌 也日渐增多；近年来，产超广谱B内酰 胺酶（ESBL 的大肠埃希菌和肺炎克雷伯 菌引起的感染也日趋严重。医院感染病原菌总的变迁趋势是由毒 力高的药物敏感株向毒力低的多重耐药株 发展。三、医院感染的流行我国医院感染的流行报告中， 鼠伤寒沙 门菌最为多见，其次是金黄色葡萄球菌和 克雷伯菌属，偶有分枝杆菌引起的流行；在病毒引起的流行中，柯萨奇病毒最多见。第三节 微生物学实验室在控制医院感染中的作用和地位临床微生物学实验室除完成对临床患 者标本的微生物学检验外，还应主动积极 地参与

7、医院感染的控制与监测。微生物学 实验室主任应作为医院感染管理委员会 （或领导小组）的重要成员。微生物学实 验室在控制医院感染方面的主要工作如 下：（ 1 ） 积极参加医院感染管理委员会活 动。（ 2 ） 正确鉴定医院感染中涉及的微生 物。（ 3）对医院感染的重点微生物进行耐药性包括耐药基因和酶的监测 （如 MRSA、VRSA、ESBL、VRE、PRP 等）。（ 4）定期统计和报告本院微生物的 种类和体外药敏试验数据。（ 5 ）对医院各种环境及医用物品，包括一次性用品进行细菌学监测。（6）参加医院感染性疾病的大会诊 和病例讨论。（ 7）参加抗菌药物管理委员会及相 关会议，并参与制定抗菌药物应用管

8、理规 范。（ 8）对医院职工进行微生物学知识的继续教育。第四节 医院感染的微生物学监测医院感染监控的工作制度微生物学实验室应积极协助医院感染管理科对抽检的标本进行微生物学检测。（ 1） 每季度或每半年公布 1 次全院 各病区的细菌分布及药敏结果。（ 2 ） 每月进行 1 次临床各科室的环境空气培养。（3）每月对抽检的各病房使用中的 消毒液及无菌器械保存液进行细菌培养。（ 4 ）每月 1 次对透析液及透析用水 进行细菌监测。（ 5） 每季度 1 次对物体表面细菌监测，对婴儿室、儿科病房的物体表面及餐具作细菌培养。(6)每季度抽查婴儿室、 儿科病房、手术室医护人员手进行细菌培养。(7)所有蒸汽和环

9、氧乙烷气体的灭 菌器至少每周 1 次用活芽胞杆菌作灭菌效 果评价，干热灭菌每月监测 1 次。(8)对无菌物品定期采样检测。(9)病房有医院感染暴发流行时进 行外环境监测。二、医院感染监控中常用的检测方法采样及检查原则：采样后必须尽快对 标本进行相应指标的检测，送检时间不得 超过 6h;若标本 4C 保存时，送检时间可延长，但不得超过 24 h01 医务人员手的微生物学监测(1)采样时间：在接触患者或从事 医疗活动前进行采样。(2)采样面积及方法：被检人五指并拢，将浸有无菌 9g/L 氯化钠溶液的棉拭 子一支在双手曲面从指根到指端来回涂擦 各两次(一只手涂擦面积约 30cm1 2 3)，并随 之

10、转动采样棉拭子，剪去手接触部位，将棉拭子放入装有 10ml 采样液的试管内送 检。采样面积按平方厘米 (cm2)计算。(3)细菌菌落总数检查：1ml 采样液 放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作 倾注培养， 放 35C温箱内培养 2448 h 计数菌落。手细菌菌落总数(cfu/ cm2)=平板上菌落数x采样液稀释倍数30X2(4) 判断标准： 见表 6-3-1o2 物体表面的微生物学监测(1) 采样时间：消毒处理后 4 h 内 采样。(2) 采样面积：被采表面100 cm2,取全部表面；被采表面100 cm2,取 1002cmo(3) 采样方法： 用 5cmX5 cm 的 标采样面积(cm2)(5

11、) 判断标准：见表 6-3-1。3空气的微生物学监测2采样时间： 选择消毒处理后 与进行医疗活动之前期间采样。3 采样高度： 与地面垂直高度 80 150cm。准灭菌规格板，放在被检物体表面，用 浸有灭菌 9g/L 氯化钠溶液的棉拭子 1 支, 在规格板内横竖往返各涂抹 5 次，并随之 转动棉拭子，连续采样式 14 个规格板 面积，剪去手接触部分，将棉拭子入装 10ml 采样液的试管内送检。门把手等小 型物体则采用棉拭子直接涂抹物体的方 法采样。(4)细菌菌落总数检查： 1ml 采样 液放入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾 注培养，放 35C温箱内培养 2448 h 计数 菌落。物体表面细菌菌落

12、总数 (cfu/ cm2)=平 板上菌落数x采样液稀释倍数含碘消毒剂、过氧化物消毒液需在肉汤内 加入0.1 %硫代硫酸钠作稀释液。季铵盐类 消毒液需在肉汤中加入3% Tween 80 和0.3%卵磷脂作稀释液。含有表面活性剂的 各种复方消毒剂需在肉汤中加入 3% Tween 80 作稀释液。常用消毒剂的中和剂见表 6-3-2。(3)细菌菌落总数检查：分别取 1ml 采样液放入 2 只灭菌平皿内， 用普通营养 琼脂作倾注培养，将其中一只平板置 20r培养 7d,观察真菌生长情况；另一平板放 37C温箱内培养72 h 计数菌落。平板上有 菌生长，证明被检样液有残存活菌，若每 个平板菌落数在 10

13、个以下，仍可用于消毒 处理(但不能用于灭菌)；若每个平板菌落 数超过 10 个，说明每毫升被检样液含菌量 已超过 100 个，不宜再用。(4)判断标准：使用中消毒剂，细菌菌落总数w100 cfu/ ml，病原微生物不得检出；无菌器械保存液必须无菌。5医疗用品的微生物学监测(1) 采样时间：在消毒或灭菌处理后，存放有效期内采样。(2) 米样量及米样方法：可用破坏性 方法取样的医疗用品，如输液(血)器、注射器和注射针等均参照中华人民共和 国药典 2000年版二部附录中“无菌检查 法”规定执行。对不能用破坏性方法取样 的特殊医疗用品，可用浸有无菌 9g/L 氯化 钠溶液的棉拭子在被检物体表面涂抹采2

14、样，被采表面100 cm，取全部表面；被采 表面100 cm4 5，取 100 cm2。4紫外线灯管辐射强度值的测定： 开(3) 无菌检查：参照中华人民共和 国药典2000 年版二部附录中“无菌检查 法”。(4)细菌菌落总数检查：1ml 采样液放 入灭菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培 养，放37r温箱内培养 2448 h 计数菌落。物体表面细菌菌落总数(cfu/ cm2)=平板上菌落数x采样液稀释倍数采样面积(cm2)(5)判断标准：进入人体无菌组织、器 官或接触破损皮肤、粘膜的医疗用品必须 无菌。接触粘膜的医疗用品细菌菌落总数 20 cfu/g 或 100 cm2,不得检出病原微生 物。6.

15、血液和腹膜透析所用的水及透析液 的微生物学监测(1) 采样点：透析用水出口(自来水 经过过滤、软化、活性炭吸附、去离子逆 渗透等步骤处理后的出口)、透析液出口(即透析结束时透析液离开透析器的出 口)。如疑有透析液污染或严重感染病例，应增加采样点， 如原水口、 透析液配比机、反渗水出口、贮水罐出口、透析液进口等。(2) 细菌菌落总数检查： 取透析用水 或透析液 1ml 放入灭菌平皿内， 用普通 营养琼脂作倾注培养，放 37r温箱内 培养启紫外线灯 5min 后，按说明书操作，将 测定波长为 253.7 nm 的紫外线强度测定仪(指定有效期内)探头置被检紫外线灯下 垂直1m 的中央处，仪表稳定后所

16、示数据即 为紫外线灯管的辐射强度值。其中 30W 直 管型紫外灯新灯管辐射强度值 100 卩2 2W/cm，使用中辐射强度值70 卩 W/cm ； 30W 高强度紫外线新灯的辐射强度值200 卩 W/cm2。5微生物学检测方法：开启紫外线 灯5min 后，将 8 片染菌玻片平放入灭 菌器皿中， 水平放于紫外线灯下适当距 离照射，于4个不同间隔时间各取出 2 片染菌玻片，分别投入 2 支盛有 5ml 洗 脱液(含 1%Twee n 80、 1%蛋白胨的 9g/L 氯化钠溶液)试管中振打 80次， 经适当稀释后， 取0.5ml洗脱液放入灭 菌平皿内，用普通营养琼脂作倾注培养， 放 37C温箱内培养

17、 48 h 计数菌落。另取 2 片未作照射处理的染菌玻片分别2448 h 计数菌落。细菌菌落数(cfu/ ml)=平板上菌落数x采样液稀释倍数投入 2 支盛有 5ml 洗脱液试管中振打 80次，余按上述操作。计算细菌杀灭率(%)=未照射染菌玻片回收菌数-紫外线照射染菌玻片回收菌数未照射染菌玻片回收菌数(3)判断标准：对指示菌杀灭率99.9%为消毒合格；对达到物理学检测标准 时，作为消毒合格的参考标准。7 压力蒸汽灭菌器灭菌效果监测(1) 采样时间： 与被消毒或灭菌物品 同时监测。(2) 布点方法：小型灭菌器选 1 个 包装物品放入指示剂，置最底层中央；中 型灭菌器选 3 个包装物品放入指示剂，

18、 上 层中央放一个，下层前后各一个；大型灭 菌器选 5 个包装物品放入指示剂，上、中 层中央各放 1 个，下层前、中、后部各放 1 个。(3)监测方法：采用卫生部批准的化学指示剂和嗜热脂肪芽胞杆菌(ATCC7953, ATCC 12980)作为生物指示剂。8环氧乙烷气体灭菌的效果监测(1) 采样时间：与被消毒或灭菌物品 同时监测。(2)监测方法： 用环氧乙烷灭菌指示 片，其由红色变成蓝色表示灭菌完全。枯草芽胞杆菌黑色变种(ATCC 9372) 作为生物指示剂。三、环境监测的卫生标准(1) 细菌菌落总数：各类环境空气、 物体表面及医护人员手允许检出值见表 6-3-1。(2) 病原微生物：不得检出

19、乙型溶血 性链球菌、金黄色葡萄球菌及其他病原微 生物。在可疑污染情况下进行相应指标的 检测。母婴同室、早产儿室、婴儿室、新 生儿及儿科病房的物体表面和医护人员手 上，不得检出沙门菌。表6-3-1各类环境空气、物体表面、医护人员手细菌菌落总数卫生标准环境 类别范围细菌菌落总数(cfu/ cm2)空气物体表面医护人员手I类层流洁净手术室、层流洁净病房1055n类普通手术室、产房、婴儿室、早产儿室、普通保护性隔离室、供应室无菌 区、烧伤病房、重症监护病房20055川类儿科病房、妇产科检查室、注射室、 换药室、治疗室、供应室清洁区、急 诊室、化验室、各类普通病房和房间5001010类传染病科及病房一1515注：，不要求表6-3-2常用消毒剂的中和剂消毒剂中和剂含氯(碘)消毒剂(有效氯或碘0.1 % 0.5 %)硫代硫酸钠(0.1 % 1.0 % )过氧乙酸溶液(0.1 % 0.5 % )硫代硫酸钠(0.1 % 0.5 % )过氧化氢溶液(1.0 % 3.0 % )硫代硫酸钠(0.5 % 1.0 % )甲醛溶液(1 %)(1)1 %双甲酮与 0.6 % 吗啉的混合液(2) 0.1 %0.5 %亚硫酸钠(3) 25 %氢氧化钠戊二醛溶液(2 %)甘氨酸(1% )或甲醛(1 % )季铵盐类消毒液(0.1%0