教学查房神外麻醉

1、教学查房神外麻醉TYYGROUP system office room TYYUA16H-TYY-TYYYUA8Q8-主持教师余亚丁职称主治麻醉科2015-12-15患者姓名张美游床号N805住院号T042792高血压病脑出血参加人员査房内容摘要，(包括汇报病历，指导病历.问诊及重点查体，讨论与提问，讲解与小结等)神经外科患者女，48岁，拟行“右基底节区血肿清除术+去骨瓣减圧术+右侧脑室引流术”，神志昏 迷，入室血压188/llOmmHg,心率61次/分，血氧饱和度97%。高血压脑出血颅内压的改变常反映颅内病 变的程度，应根据临床表现、神志和呼吸的变化进行判断。如仅表现为轻度ICP升高，麻醉安

2、全界限较 大；如已出现脑疝，即使经治疗后好转，麻醉的安全界限较窄，处理较困难。讨论：神经外科的手术麻醉的管理要点？(-)麻醉诱导和维持1、全麻诱导力求敬捷平稳，防止高碳酸血症和低氧血症，中度过度通气有利于降低ICP。2、常用硫喷妥钠、异丙酚或依托咪酯复合芬太尼诱导，非去极化肌松药(如罗库滉镀、阿曲可林、 维库渙胺)优于琥珀胆碱。3、将气管插管引起的心血管反应降低到最低程度。4、麻醉期间避免发生兴奋和躁动，多以复合麻醉维持。(1) 以吸入麻醉为主时，以0：-N：0一芬太尼一异氟醴结合轻度过度通气为好，不引起CBF的 明显增加，但皿0有发生气栓的可能性。(2) 以静脉麻醉为主时，多用安定(异丙酚)

3、一芬太尼一异氟謎维持。国内釆用静脉普鲁卡因复合 全麻具有不明显增加ICP和苏醒迅速的优点。(二)麻醉管理要点1、体位5(1)仰卧头高位：促进脑静脉引流，有利于降低ICP。但扭转头部可能使颈静脉回流受阻，ICP升咼O2)俯卧位.应注意维持循环稳定和呼吸道通畅。术前低血容量可引起严的体位性低血压。在翻 身前后，都应检査并固定好导管位置，维持良好的供氧和通气。3)坐位.便于某些手术的操作；脑静脉引流通畅，有利于降低ICP,也可减少失血；易于观察和维 持呼吸道通畅，并可增中胸肺顺应性；利于对面部、胸部和四肢的观察和处理。但有发生以下合并症的 可能： 低血压和脑缺血。为了准确讣算脑灌注压，应将压力换能器

4、置于病人的前额水平。 气栓，空气山手术野开放的静脉进入。发生气栓时，ETC0：降低CVP和PAP升臥A-aDO：和PaCO：增 加，血压降低。一旦发生，应立即通告手术医师压迫开放的静脉并停吸0,将病人置于水平或左侧位， 必要时山CVP导管将气体抽出O 支气管内插管及外周神经损伤。2、呼吸管理：(1)避免发生呼吸道梗阻、co：蓄积和低氧血症。2)维持足够的麻醉深度，避免发生呛咳和支气管痉挛。3)轻度过度通气P维持PaC02在时降低ICP最明显P而低于(25mmHg)时有可能导致脑缺氧。(4) 多主张机械通气，如保留自主呼吸，应以SD1V或手法辅助呼吸，即可避免气道压过高乂有能达 到适当过度通气的

5、目的。(5) PEEP对ICP不利，但对合并肺部疾病而发生低氧血症时，则应徇低氧血症和PEEP对CBF及ICP影响 的利弊。应以最低PEEP达到最好氧合，以利于脑的氧供。3、监测：(1) 常规监测ECG、血压、ETCO：和尿量。(2) 取特殊体位，手术创伤大及需要控制性低血压者应监测直接动脉压。(3) 合并心血管疾病、颅内高压者，应监测CVP和HCT,必要时放置Swan-Ganz漂浮导管监测PCWP及全 套血流动力参数。(4) 对于创伤大及脑严重外伤者，B术期应监测ICP及体温，以指导治疗。(三)术中输液1、特点：(1) 升颅手术时，创面体液丢失和第三间隙形成都很小；2)山于血浆渗透压的改变，可影响水跨血脑屏障的移动；3)高血糖症对脑缺血和脑水肿有害。2、原则：限制输液速度，以为宜。但不应引起严重低血容量或循环不稳定。不输含糖液，可选用乳酸林格氏液或生理盐水。必要时输入胶体液以维持适当胶体渗透压。 失血量少者可不必输全血，维持HCT为30%-35%可降低血粘稠度，增加缺血脑组织的血液灌