癫痫病人随访表格

1、全身强直一阵挛性发作癫痫病例筛查表地域：1.黑龙江2.河南3,江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9,陕西10四川1L安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16,湖北17,广西18贵州口本地（县）编号:乡（镇）编号：姓名：性别：1二男2二女户主姓名：年龄：（周岁）口诞生年月：年月/民族：职业：身高：厘米体重：千克住址：:一、癫痫简要病史（重点询问发作表现、持续时刻和发作病因或诱因等）补充询问:（1）发作时是不是成心识丧失？1二每次有2二无3二不是每次都有（2）发作时是不是有四肢抽搐？1二每次有2二无3;不是每次都有（3）发作时是不是有大小便失禁？1二每次有2二无3;不是每次都有（

2、4）发作时是不是咬伤舌头或摔伤?1二每次有2二无3二不是每次都有（5）发作后有无嗜睡、困倦或肌肉疼痛？1二每次有2二无3二不是每次（6）家眷或旁人看到过你（病人）发作吗？1-每次有2-无3二不是每次都有（7）第一次发作时年龄：（周岁）（8）近一年内发作次数：次二、既往医治史1.曾在何种医院诊治？1.市级医院口2.县级医院口3.乡卫生院口4.个体医生是不是曾被确诊为癫痫？（1）确诊（2）未确诊（3）不明白口2.过去曾用过的医治方式：（1）二未医治过（2）二医治过口（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用多长时刻）（2）其它方式:口1二中药：口2二针灸:口3=割治:口4=埋线:口5=民

3、间验方三、近期医治与发作情形（指12个月内）1 .按医嘱每日服药（药物名称、剂量）：）发作次数：一次/月次/年口己一月未发作口2 .服药不规律或从未医治：1二服药不规律2:从未医治口发作次数：一次/月口次/年口口已月未发作口调查医师：调查日期：年月日神经科医师复查表（此表利历时可印在筛查表的反而）1 .诊断依据：1 .病史及临床表现：2 .做过何种仪器检查：2 .医治情形：1 .从未医治；是否口2 .近一个月的医治情形：（如上一个题回答“是”，那么再也不问24个问题）口（1）未服药（2）正在服用的抗癫痫药，剂量和用法：3 .近一周内正在服用的药物和剂量（详细写出药名和用法）：4 .有无抗癫痫药

4、物过敏史：1=有（药名:）；2=无口5 .复查医生结论：正规医治不正规医治从未医治口3 .诊断：1二确诊癫痫，符合入组标准；2二确诊癫痫，但不符合入组标准3二排除癫痫诊断口4 .发作类型：5 .患者（或家眷）是不是同意参加本次医治观看？1二同意2二不同意口犹如意参加医治随访，病人或监护人签名：六.（苯巴比妥医治）入组病例编号：复查医师：复查日期：年月日医生随访表第 次随访 口地域：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州口（县）编号：（乡）编号：病例编号：口姓名：性别：1二

5、男2二女口年龄：（周岁）口诞生年月：年/民族：职业：身高：厘米体重：千克住址：vlxK1XxlxkIxxlxkJzsixvlxvlxXivlxxizXixlxkJzvix一、上次随访时刻：年月日/二、苯巴比妥剂量：毫克/日三、近2周是不是在同时服用其他抗癫痫药？1=是；2=否口如回答“是二请写出药名和剂量：四、自上次随访后强直一阵挛发作：次口五、发作与以前比：口1.仅仅是短暂的意识丧失，没有抽搐；2.意识丧失和抽搐持续时刻比以往减少；3.意识没有丧失，仅有肢体抽动；4.意识丧失和抽搐与以往一样。六、不良反映：（请在相应的位置打“J”，后面空格填写相应的数字）不良反应不良反应程度困倦、嗜睡1=无

6、2=轻度3=中度4=严重共济失调1=无2=轻度3=中度4=严重头号1=无2=轻度3=中度4=严重头痛1=无2=轻度3=中度4=严重多动1=无2=轻度3=中度4=严重皮疹1=无2=轻度3=中度4=严重消化道症状1=无2=轻度3=中度4=严重忧郁、焦虑1=无2=轻度3=中度4=严重医生对不良反映的综合判定：1=无；2=轻度；3=中度；4=严峻口七、医生对患者整体依从性的判定：依从性良好；2=依从性不行口（1）估量剩余药片数：（2）实际剩余药片数：八、这段时刻病人自己感觉躯体状况、精神状况或劳动学习能力比以前如何？1.好一些2.没有转变3.更差口随访医师：随访日期：年月日丙戊酸钠入组医治患者审核表患

7、者姓名性别患者年龄患者身份证号码患者家属联系方式家庭地址患者或其家属自愿接受治疗患者或其家属签字：年月日村委会意见村委会盖章：年月日乡镇政府有关部门意见部门盖章：年月日县癫痫项目办公室意见部门盖章：年月日丙戊酸钠医治患者入组表地域：L黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州口口县乡病例编号：口姓名：性别：1二男2二女口体重：千克口年龄：（周岁）口诞生年月：年月/住址：患者来源：1二乡镇卫生院转诊；2二县医院门诊：3二其他（）口一.病史1 .第一次发病时年龄：岁？口口2 .第一次

8、发作的日期：年月/3 .近1年内发作了几回？次口4 .过去都利用过什么方式医治？（1）服用过的西药（详细写出药物名称、服用剂量和服用了多长时刻）（2）其它方式：口1二中药：口2二针灸；口3二割治：口4二埋线：口5:民间验方5 .目前正在服用的抗施痫药物和剂量？（1）目前正在服用抗癫痫药：1二是；2二否（未服药）口（2）正在服用的抗撼痫药，剂量和用法：6 .患者是不是已通过本项目利用苯巴比妥医治？1=是；2=否口二.本次利用丙戊酸钠医治的缘故1二苯巴比妥医治成效不行：2二对苯巴比妥有较严峻的不良反映：7 二未入苯巴比妥医治组，但符合本次丙戊酸钠入组的要求：口三.诊断：1二全面性强直一阵挛发作：2

9、二全而性发作归并其他类型发作；8 二其他类型发作（注明：）四.开始服药日期：年一月日五.丙戊酸钠剂量：亳克/日口口填表医生：日期：年月日丙戊酸钠医治患者随诊记录第次随诊口地域：1.黑龙江2.河南3.江苏4.宁夏5.山西6.湖南7.山东8.甘肃9.陕西10.四川11.安徽12.云南13.吉林14.河北15.青海16.湖北17.广西18贵州口口县口乡口病例编号:姓名：性别：1=男：2=女口体重：千克口住址：一.上次随诊时刻：年月日二.上次丙戊酸钠剂量：亳克/日口三.目前是不是正在同时服用其他抗瘢痫药？1二是：2二否口若是答“是"，写出药名和剂量：四.自上次随诊后至今发作：次口5 .不良反

10、映：1二无：2二有口1 .消化系统反映：口1二恶心或呕吐；口2二腹泻：口3二消化不良；口4二便秘：2 .神经系统反映：口1二困倦或疲惫：口2二头痛；口3二眩晕；口4:共济失调；3 .其他'）6 .随诊医生对不良反映的判定：口1二轻度：患者感觉到不良反映病症的存在，但不重，且容易忍受：2二中度：不良反映已阻碍到日常生活；3二重度：不良反映使患者无法从事日常工作或活动；7 .谷丙转氨酶结果：1二正常：2二轻度升高；3二超过正常值一倍（）8 .血常规结果：仁正常：2:不正常（说明：）9 .不良反映的处置：1二随诊观看：2二减药或停药：3二利用拮抗药；4二转上级会诊口十.对患者依从性的判定：A.是不是按时来随诊？1=是；2=否口B.是不是按时、按医嘱服药？1=是：2=否口C.剩余药片数符合估量药片数？1=是；2=否口1二依从性良好（以上3项中2项以上回答“是"，为良