泛耐药铜绿假单胞菌耐药机制研究进展

1、临床药学泛耐药铜绿假单胞菌耐药机制研究进展魏树全(综述,赵子文3(审校(广州医学院附属广州市第一人民医院呼吸内科,广州510180基金项目:广东省自然科学基金(A5000423中图分类号:R378.991文献标识码:A 文章编号:100622084(2009022*摘要:铜绿假单胞菌是医院感染最常见的病原菌之一,对多种抗生素有天生的耐药性。近年来随着广谱抗菌药物的大量应用其耐药情况日趋严重,甚至出现了多药耐药及泛耐药株。泛耐药铜绿假单胞菌的耐药机制极为复杂,主要包括耐药基因突变、产生灭活酶、改变药物的作用靶点、药物渗透障碍与主动外排机制高表达、形成生物被膜等。本文就近年来有关的研究进展进行综述

2、。关键词:泛耐药;铜绿假单胞菌;耐药机制M echan is m s of An ti m i crob i a l Resist ance i n Pandrug 2resist an t Pseudom ona s Aerug i n os a W EI Shu 2quan,ZHAO Z i 2w en .(D epart m ent of Respiration,the F irst M unicipal People s Hospital of Guangzhou A ffilia 2ted to Guangzhou M edical College,Guangzhou 510180,

3、China Abstract:Pseudomonas aeruginosa has become one of the most i m portant gram 2negative pathogen ass o 2ciated with nos ocom ial infecti ons and has an internal ability t o acquire resistance t o polyantibi otic .For the past fe w years,overuse of br oad s pectrum antibi otics has resulted in e

4、mergence of resistant P .aeruginosa .Worryingly,multi 2drug resistant (MDR and pan 2drug resistant (P DR P .aeruginosa were increasing gl ob 2ally .Mechanis m s of Anti m icr obial Resistance in Pandrug 2resistant Pseudomonas aeruginosa is comp lex,inclu 2ding genetic mutati on,inactivat or,change o

5、f antibi otic target,l ow 2per meability outer me mbrane and exp res 2si on of a number of br oadly 2s pecific multidrug efflux (Mex syste m s and bi ofil m .The p resent article revie wsthe relative p r ogress in this fields .Key words:Pandrug 2resistance;Pseudomonas aeruginosa;Mechanis m铜绿假单胞菌(p s

6、eudomonas aeruginosa,P A 是一种临床上重要的条件致病菌,致病力强,病死率高,耐药性强,且可造成院内感染流行,是院内感染常见的致病菌。由于广谱抗生素的广泛应用,P A 对几乎所有抗P A 抗生素的敏感性都在下降。2002年全国细菌耐药性监测网的数据显示:P A 的分离率为10.3%,仅次于大肠埃希菌而居第2位1。近年来,随着广谱抗菌药物的大量应用,P A 耐药的状况日趋严重,甚至出现多药耐药和泛耐药株2。泛耐药P A 的耐药机制十分复杂,本文将对近年来国内外针对泛耐药P A 的耐药机制予以综述,以期对临床治疗有一定的帮助。1基因改变与耐药PA 基因组上结构基因的突变、插入

7、或缺失是导致多药耐药的分子生物学基础。由细菌自身基因突变而引起的耐药不能传播,但大多细菌的耐药可以在菌间进行转移,因此认为大多数细菌耐药是由获得外源耐药基因引起的。结构基因的改变可以导致以下的几种情况224:使细菌表达水解酶或钝化酶水解或修饰抗菌药物而使抗菌药物失活。药物作用靶位发生改变,不能与药物结合或亲和力降低。细菌外膜蛋白发生改变,如数量减少,或孔道变小,导致细胞膜通透性降低,药物不能进入细菌体内。主动外排机制增强,使药物在细菌体内不能形成有效的杀浓度。形成生物膜。整合子机制是细菌获得外源性耐药基因从而得以造成菌间传播的重要机制。20世纪80年代Str okes 等5在对细菌耐药质粒和转

8、座子进行系统研究时提出了整合子(integr on 的概念。近年来的研究表明,整合子可捕获和整合细菌耐药基因,在细菌多重耐药机制中起重要作用6。整合子由整合酶基因、启动子区、整合酶特异性重组位点和数目不等的基因盒组成7。整合子根据整合酶基因不同分为6种类型。类整合子的基本结构由3部分组成,两端是一段高度保守的序列,5CS 和3CS,中间的区域称为可变区,可变区由一个或多个外来插入的基因盒组成8。类整合子常与Tn7转座子家族有关,其整合酶基因2是缺陷的整合酶基因,类整合子与其他用整合子的区别在于编码整合酶基因中含有一个终止密码子9。类整合子携带编码内酰胺酶的基因盒,目前发现耐碳青霉烯类抗生素基因

9、位于该整合子上10。类整合子称为超级整合子,主要存在于霍乱菌株中。临床分离的多重耐药铜绿假单胞菌主要含有类整合子和类整合子62产生灭活酶2.1产生内酰胺酶P A 对内酰胺类抗菌药物产生获得性耐药的主要机制是产生内酰胺酶。它能够破坏渗透入菌体内的内酰胺类抗生素的活性。内酰胺酶的产生可以是染色体依赖的,也可以是质粒介导的,即获得性耐药。由于获得性耐药是引起耐药菌流行的主要方式,尤其引起人们的高度重视。内酰胺酶的种类繁多,功能也不尽相同。按分子生物学分类可分为A、B、C、D四类,其中A、C、D 类以丝氨酸为基础的机制发挥作用,而B类作用时需要锌的参与,又称为金属酶(metall o22lacta m

10、ase, MBL11。Bush等12在1995年提出了内酰胺酶的最新分类法,即功能分类,将内酰胺酶分为4群:第1群为头孢菌素酶,不能被克拉维酸抑制,属于分子生物学分类中的C类。第2群为内酰胺酶,可被克拉维酸抑制,相对应于分子生物学分类中的A类和D类。第3群是以锌为基础的酶或称金属内酰胺酶,对应于分子生物学分类中的B类。第4群是不被克拉维酸抑制的青霉素酶,尚无相对应的分子生物学分类。近年来,随着新的广谱抗生素的广泛应用,P A 可产生多种针对抗生素的内酰胺酶,主要有超广谱内酰胺酶、AmpC内酰胺酶、金属内酰胺酶等。超广谱内酰胺酶属于Bush分类的第2群,分子生物学分类的A类酶。编码超广谱内酰胺酶

11、的基因常由含多种耐药基因的可接合性质粒携带,能够在不同的菌种、株间呈水平传递,引起医院内感染的爆发流行。超广谱内酰胺酶大多源于TE M21、TE M22和SHV21型基因的突变。近年来,在P A中人们陆续发现了SHV22、PER、VEB等突变的超广谱2内酰胺酶。超广谱内酰胺酶的特征是能够水解广谱青霉素、第3代头孢类及单环类抗生素的2内酰胺酶,但对头霉素、碳青霉烯类抗生素及酶抑制剂敏感13,14。AmpC内酰胺酶(简称AmpC酶,代表了由革兰阴性杆菌产生的不被克拉维酸抑制的丝氨酸头孢菌素组成的一个酶家族,又称为头孢菌素酶。属Bush分类的第1群,分子生物学分类中的C类酶。通常认为AmpC酶由染色

12、体编码,具有很强的可诱导性,在野生型P A株中只产生少量的AmpC酶,但在内酰胺类抗生素诱导剂存在时,AmpC酶的产量明显增加,诱导后增加的范围在1001000倍15。而自1988年美国学者发现第一个质粒介导的AmpC 酶16(M I R21后,质粒介导的AmpC酶引起越来越多的关注。与染色体介导的AmpC酶不同,质粒介导的AmpC酶持续高水平表达,且可通过转化、接合等方式转移给其他菌种,造成耐药性的广泛传播。目前发现的质粒介导的AmpC酶主要存在于肺炎克雷伯杆菌、沙门菌、弗劳地枸橼酸杆菌、产气肠杆菌、奇异变形杆菌、大肠埃希菌。而在P A中主要为染色体介导的AmpC酶。但国内有报道从P A中检

13、出质粒型AmpC酶DHA基因17。AmpC酶对第3代头孢菌素和头孢霉素耐药,内酰胺酶抑制剂对其不能起作用,但对碳青酶烯和第4代头孢较为敏感18。MBL是近年来发现的一类重要的内酰胺酶,其活性部位为金属离子(主要为Zn2+等,且必须依赖它们的存在才发挥催化活性。属Ambler分类的B 类,Bush功能分类中的第3群。MBL可分为天然来源的MBL和获得性MBL。20世纪90年代以前报道的金属酶均为染色体基因编码的,广泛存在于临床的罕见菌中,如蜡样芽孢杆菌、嗜麦窄食单胞菌、黄杆菌属等。1991年日本首次报道在铜绿假单胞菌中发现质粒介导的金属酶I M P21型酶19。由于其编码基因位于可移动的质粒或类

14、整合子上,其耐药性可以在不同细菌间水平传播,因而将其命名为获得性金属酶。已经被发现的该类金属内酰胺酶基因型包括:I M P、V I M、SP M、GI M、Cfi A(Ccr A和SI M 等,其中尤以I M P和V I M型为主,并且根据基因和翻译的氨基酸序列不同分为多种亚型。迄今为止,P A中已发现了4种金属酶:I M P、V I M、SP M以及GI M,各种金属酶中又分为若干亚型。其活性不被克拉维酸等内酰胺酶抑制剂所抑制,但可被乙二胺四乙酸所抑制。MBL对包括大部分内酰胺类、碳青霉烯类抗生素及克拉维酸、他唑巴坦和舒巴坦等内酰胺酶抑制剂均可产生耐药,使P A 表现为泛药耐药特性20。2.

15、2产生氨基糖苷类钝化酶P A产生氨基糖苷类钝化酶是多重耐药的机制之一。氨基糖苷类抗生素通过阻止RNA与核糖体结合,阻断敏感蛋白的合成,破坏细胞膜的完整性,对繁殖期和静止期细菌均有作用。氨基糖苷类钝化酶通过对药物的基团进行修饰,使药物失活。根据氨基糖苷类钝化酶类型不同可分为:氨基糖苷乙酰转移酶(a m ino.glycoside acetyltransferases,AAC,使游离氨基乙酰化,由aac 基因编码;氨基糖苷核苷转移酶(a m inoglycoside nucle0tidyltransferases,ANT,使游离羟基核苷化,由ant基因编码;氨基糖苷磷酸转移酶(a m inogly

16、co2 side phos.photransferases,APH,使游离羟基磷酸化,由aph基因编码。经修饰酶修饰后的氨基糖苷抗生素可通过以下机制失活:与未经修饰的氨基糖苷类竞争细菌体内的转运系统,减少药物摄入;使氨基糖苷类不能与核糖体结合;失去了干扰核糖体功能的作用。目前已发现超过50种氨基糖苷类修饰酶,其编码基因序列多已被测定。其中已报道的在P A中存在的类型有:AAC(32、AAC(3、AAC(32、AAC(62、AAC(62、ANT(22、ANT (32、ANT(42、ANT(42a、ANT(42b、APH(32、APH(32、APH(32及APH (2,其中AAC(62和ANT(2

17、2是P A中最常见的氨基糖苷类修饰酶21。3改变药物的作用靶点抗生素作用靶点在微生物生长与存活中起重要作用。很多抗生素就是通过作用于这些作用靶点干扰细菌的生长来发挥抗菌活性。青霉素结合蛋白(Penicillin2B inding2p r oteins,P B2 Ps是位于细菌细胞内膜上的一些膜蛋白,是内酰胺类抗生素的专一性作用靶点,最初因为能与青霉素共价结合而得名。P BPs是参与细菌细胞壁肽聚糖生物合成的酶,包括转肽酶、羧肽酶和内肽酶。它的正常存在是细菌保持正常形态及功能的必需条件。内酰胺类抗生素正是通过与P BPs结合抑制细菌细胞壁的生物合成引起细菌细胞死亡从而发挥杀菌作用22。当细胞膜上

18、的P BPs数量减少,或者P BPs 的结构改变或产生一种新的P BPs,使其与内酰胺类抗生素的亲和力明显降低,就会产生耐药。这种机制与内酰胺酶能发生协同效应,引起细菌对内酰胺类抗生素的耐药。国外有报道认为,P BPs除了作为内酰胺类抗生素的作用靶点外,同时参与AmpC酶的诱导产生过程23。目前对PB Ps的研究以大肠埃希菌最为清楚,但迄今为止没有发现由PB Ps介导的大肠埃希菌的耐药性。典型的大肠埃希菌具有7种PB Ps: PB P1a/PB P1b、PB P2、PB P3、PB P4、PB P5、PB P6。PA的PB Ps类型与大肠埃希菌高度相似,但大肠埃希菌中的PB P6在PA中缺失或

19、微表达24。目前认为是基因突变使细菌上PB Ps出现数量减少,或者PB Ps的结构改变或产生一种新的PB Ps,从而导致细菌对抗生素的耐药。Leqaree等25发现在PA上诱导编码PB P2的基因PB PA突变可以使PA对内酰胺类抗生素产生耐药。B ellido等26和Lepper等27均发现PB P4的改变可能参与PA 对亚胺培南的耐药,并与膜通透性改变和外膜蛋白表达减少协同作用。拓扑异构酶、是氟喹诺酮类抗生素的主要作用靶点。氟喹诺酮类药物通过形成DNA2拓扑异构酶2氟喹诺酮类药物三元复合物,阻止DNA拓扑异构变化,妨碍细菌DNA复制、转录,以达到杀菌的目的。拓扑异构酶是由两种亚基即A和B两

20、种亚基组成的四聚体,分别由gyr A和gry B基因编码;而拓扑异构酶为C和E两种亚基组成的四聚体,分别由par C和parE基因编码。gyr A基因和gry B基因分别与par Ct基因和parE基因同源,5末端均有一段核苷酸序列与氟喹诺酮耐药性密切相关,被定义为氟喹诺酮耐药决定域28。氟喹诺酮耐药决定域突变导致拓扑异构酶和结构改变,DNA2拓扑异构酶2氟喹诺酮类药物三元复合物,从而抑制了氟喹诺酮的活性29。16s核糖体RNA(16sr RNA是氨基糖苷类抗生素的作用靶点。有研究发现,16sr RNA的特定突变是链霉素耐药的一个原因30。这种突变在部分革兰阴性杆菌如大肠埃希菌中发现,多药耐药

21、的P A中可能也存在这种突变。此外P A可改变体内的二氢叶酸合成酶使该酶与磺胺类药物的亲和力大为降低而引起对磺胺类药物的耐药。4药物渗透障碍与主动外排机制细菌的耐药与外膜通透性有关。抗生素的作用靶点位于细胞内膜或细胞内,药物要接触作用靶点必先通过细胞外膜。P A的外膜由微孔蛋白孔道组成,仅允许相对分子质量<(350400×103的糖类通过31,因其外膜通透性极低,仅为大肠埃希菌的1%8%左右,这可以解释P A对大多数抗菌药物存在天生耐药性。PA细胞的细胞壁两侧具有内外内外两层膜,抗菌药物必须首先通过外膜才能到达其作用靶位。PA外膜过滤成分主要为脂多糖,脂多糖对抗菌药物进入细菌具

22、有很强的阻碍作用32。PA外膜上有多种外膜蛋白Op rC、Op r D2和Op rE1等,可形成小孔通道,抗菌药物经这些外膜通道进入细菌,如果这些通道改变或缺失,抗菌药物将不能进入细菌到达作用靶位。Q uinn等33在1986年首次对PA的外膜蛋白在耐碳青霉烯类抗生素机制中的作用进行报道。目前已经清楚,Op r D2是亚胺培南为代表的碳青霉烯类抗生素(美罗培南除外进入PA体内的特异性通道34。而其他内酰胺类抗生素不能通过该通道,因此从理论上碳青霉烯类抗生素与内酰胺类抗生素之间无交叉耐药性。但实际上交叉耐药是存在的,Pour2 naras等35实验发现大部分耐药PA株存在交叉耐药,因此认为可能多

23、种耐药机制同时存在。在亚胺培南耐药株上可发现Op r D2缺失,而在体外通过质粒将Op r D2转导入Op r D2缺失的亚胺培南耐药株,发现该耐药株恢复了对亚胺培南的敏感性,并在外膜上有Op r D2的表达36,因此认为Op r D2的缺失是造成是造成亚胺培南耐药的重要机制。而如果Op r D2减少同时合并Mex AB2Op r M上调则对美罗培南也耐受。而且还能对喹诺酮类及其他内酰胺类耐药。Ochs等37发现,nfxC(mexT突变可以导致Op r D2减少和MexEF2Op r N上调,而且少量表达Mex AB2Op r M,结果使P A同时对亚胺培南和喹诺酮类耐药,并且对美罗培南的敏感

24、性降低。因此认为多药耐药的P A还存在着另外一种与外膜通透性相关的机制,即主动外排机制。P A的细胞外膜上还存在着一组功能特异的外膜蛋白,它们与细菌的耐药关系密切,即主动外排系统。P A的主动外排系统主要由3部分组成:外膜通道蛋白,如Op r M、Op r J和Op r N等,形成门通道,使药物排出到菌体外;内膜蛋白,如Mex B、Mex D和MexF等,为主要的主动外排蛋白,具有识别药物的作用,但不具有特异性;连结蛋白或辅助蛋白,如Mex A、MexC和MexE等,能连接细胞内、外膜蛋白,与它们一起形成了主动外排系统并开口于外膜的复合体,使药物直接泵出到菌体外32。P A中主要存在4类主动外

25、排系统,即Mex AB2Op r M、MexCD2Op r J、MexEF2Op r N和MexXY2Op r M。近年来又发现了MexJK2Op r M、MexGH I2OpmD和Mex VW2Op r M38240。其中Mex AB2Op r M发现最早,研究也较多,在P A的多重耐药中起着最为重要的作用。目前研究表明,Mex AB2Op r M是惟一的确定存在于野生型P A中的外排蛋白,对其天生的耐药性起重要作用41,42。Mex AB2Op r M外排系统的作用底物为内酰胺类、氯霉素、四环素、氟喹诺酮类、新生霉素、大环内酯类、甲氧苄啶和内酰胺酶抑制剂等41,42。因此可以导致野生型P

26、A对以上药物产生耐药。一般认为,在通常的实验室条件中,MexCD2Op r J、MexEF2Op r N和MexXY2Op r M并不表达或表达量很低,需要通过诱导才能表达。MexCD2Op r J型外排泵只在nfx B型突变株中表达,对氯霉素、大环内酯类抗生素、新生霉素、喹诺酮类抗生素、四环素和头孢烯类耐药,但对大量内酰胺类抗生素高度敏感。MexEF2Op r N型外排泵仅在nfxC型突变株中表达,对氯霉素、喹诺酮类、甲氧苄啶及头孢烯类产生耐药性。表达MexXY2Op r M型外排泵的菌株对氨基糖苷类,红霉素和氟喹诺酮类耐受。虽然MexXY2Op r M 是近来研究最多的一类多重药物主动外排

27、泵系统,可介导P A的固有耐药和获性耐药,但是大量的资料显示Mex AB2Op r M仍然是P A中最重要的外排系统43。5生物被膜的形成随着生物医学材料的广泛应用,特别是重症监护病房气管插管和静脉置管增多,P A极易形成生物被膜以逃避机体的免疫系统和抗菌药物的杀灭作用。生物被膜是指细菌黏附于固体或机体腔道表面,形成微菌落,并分泌细胞外多糖蛋白复合物将自身克隆包裹其中而形成的膜状物,又称胞外多糖(或多糖蛋白复合物44。生物膜内细菌表现出高度耐药性的确切机制目前还不清楚,目前倾向于认为弥散屏障、微环境改变和抵抗表型是细菌生特耐药机的主要机制。藻酸盐多糖是P A生物膜基质的主要成分,可阻碍抗菌药物

28、的渗入,带正电的氨基树脂基糖苷类抗生素可以与带负电的藻酸盐结合,从而限其弥散45。氟喹诺酮类抗生素可迟缓地渗透入细菌生物膜胞外多糖基质,但却达不到有效的杀菌浓度,长期反复使用反而有利于启动内酰胺酶的表达,诱发对内酰胺类抗生素的耐药。藻酸盐多糖可以结合多种水解酶,使抗菌药物未进入细胞内即已灭活。在生物内部不同部位存在营养梯度、代谢产物浓度梯度、渗透压和氧浓度梯度等,因此,生物膜内部的细菌呈生长多态性。位于被膜深部的细菌很难获得充足的营养和氧气,代谢废物也不能及时清除,因此这些细菌代谢活动低,甚至处于休眠状态,对抗菌药物不敏感46。由于基因的突变或者获得外来基因使P A从非黏液型转化为黏液型,过量

29、表达藻酸盐,可能也是使P A对抗菌药物敏感性下降的一个因素。P A的耐药机制极为复杂,对抗菌药物的耐药不是由单一因素造成的,特别是近年来多药耐药P A株的出现,使其耐药机制更趋复杂,常是多种机制协同作用。P A有其天生的耐药性,但临床上不合理应用抗生素是导致其耐药的更重要因素。因此如何合理应用抗生素是更重要的课题。参考文献1马越,李景云,张新妹,等.2002年临床常见细菌耐药性监测J.中华检验医学杂志,2004,27(1:38245.2Tenover FC.Mechanis m s of anti m icr obial resistance in bacteriaJ.Am J I nfect

30、 Contr ol,2006,34(5Supp l1:S3210.3Henrichfreise B,W iegand I,Pfister W,et al.Resistance mecha2nis m s of multiresistant Pseudomonas aeruginosa strains fr om Ger2many and correlati on with hyper mutati onJ.Anti m icr ob AgentsChe mother,2007,51(11:406224070.4Ryder C,Byrd M,Wozniak DJ.Role of polysacc

31、harides in Pseudo2monas aeruginosa bi ofil m devel opmentJ.Curr Op in M icr obi ol,2007,10(6:6442648.5St okes H W,Hall RM.A Novel fa m ily of potentially mobile DNA el2ements encoding site2s pecific gene integrati on functi ons:integr onsJ.MolM icr obi ol,1989,3(12:166921683.6Bennett P M.Plas m id e

32、ncoded antibi otic resistance:acquisiti on andtransfer of antibi otic resistance genes in bacteriaJ.B r J Phar ma2col,2008,153(Supp l1:S3472357.7Fluit AC,Schm itz FJ.Resistance integr ons and super2integr onsJ.Clin M icr obi ol I nfect,2004,10(4:2722288.8K seog lu O.I ntegr onsJ.M ikr obiyol Bul,200

33、4,38(3:3052312.9Hanss on K,Sundstr om L,Pelletier A,et al.I ntI2integr on integrasein Tn7J.J Bacteri ol,2002,184(6:171221721.10Collis C M,Ki m MJ,Partridge SR,et al.Characterizati on of theclass3integr on and the site2s pecific recombinati on syste m it deter2m inesJ.J Bacteri ol,2002,184(11:3017230

34、26.11Samaha2Kf oury JN,A raj GF.Recent devel opments in beta lacta ma2ses and extended s pectrum beta lacta masesJ.BMJ,2003,327(7425:120921213.12Bush K,Jacoby G A,Medeir os AA.A functi onal classificati onsche me f or beta2lacta mases and its correlati on with molecularstructureJ.Anti m icr ob Agent

35、s Chemother,1995,39(6:121121233.13B radford PA.Extended2s pectrum beta2lactamases in the21st cen2tury:characterizati on,ep idem i ol ogy,and detecti on of this i m por2tant resistance threatJ.Clin M icr obi ol Rev,2001,14(4:9332951.14赵廷坤,周歧新,凌保东.铜绿假单胞菌产内酰胺酶研究进展J.国际流行病学传染病学杂志,2006,33(3:2112214.15Hans

36、 on ND.AmpC beta2lacta mases:what do we need t o know forthe future?J.J Anti m icr ob Che mother,2003,52(1:224. 16Papanicolaou G A,Medeir os AA,Jacoby G A.Novel p las m id2media2ted beta2lacta mase(M I R21conferring resistance t o oxyi m ino2andal pha2methoxy beta2lacta m s in clinical is olates of

37、Klebsiella pneu2moniaeJ.Anti m icr ob Agents Che mother,1990,34(11:220022209.17李智山,邓三季,杨燕,等.铜绿假单胞菌质粒型AmpC酶DHA基因的发现J.中华医院感染学杂志,2005,15(3:2532255.18Then RL.Ability of ne wer beta2lacta m antibi otics t o induce beta2lactamase p r oducti on in Enter obacter cl oacaeJ.Eur J Clin M i2cr obi ol,1987,6(4:4

38、512455.19W atanabe M,I yobe S,I noue M,et al.Transferable i m i pene m resist2ance in Pseudomonas aeruginosaJ.Anti m icr ob Agents Chemoth2er,1991,35(1:1472151.20Ras mussen BA,Bush K.Carbapene m2hydr olyzing beta2lactamasesJ.Anti m icr ob Agents Chemother,1997,41(2:2232232. 21Poole K.Am inoglycoside

39、 resistance in Pseudomonas aeruginosaJ.An Agents Che m,2005,49(2:4792487.22熊亚莉.青霉素结合蛋白研究进展J.国外医药抗生素分册,2004,25(5:1932197.23Sanders CC,B radford P A,Ehrhardt AF,et al.Penicillin2bindingp r oteins and inducti on of AmpC beta2lactamaseJ.Anti m icr ob A2gents Chemother,1997,41(9:201322015.24张凤凯,金少鸿.内酰胺类抗

40、菌素的作用靶位青霉素结合蛋白J.国外医药抗生素分册,2005,21(3:1072110.25Legaree BA,D aniels K,W eadge JT,et a l.Function of penicil2lin2binding p rotein2in viability and morphology of Pseudo2monas aeruginosaJ.J A nti m icr ob Chemother,2007,59(3:4112424.26Bellido F,Veuthey C,B laser J,et a l.Novel resistance t o i m i penema

41、ss ociated with an altered PBP24in a Pseudomonas aeruginosaclinical is olateJ.J Anti m icr ob Chemother,1990,25(1:57268.27Lepper P M,Grusa E,Reichl H,et a l.Consump ti on of i m i penemcorrelates w ith beta2lactam resistance in Pseudomonas aerugino2saJ.A nti m icrob A gents Chemother,2002,46(9:29202

42、2925.28Hor owitz DS,W ang JC.Mapp ing the active site tyr osine of Esche2richia coli DNA gyraseJ.J B i ol Che m,1987,262(11:533925344.29Akasaka T,Tanaka M,Ya maguchi A,et al.Type II t opois omerasemutati ons in fluor oquinol one2resistant clinical strains of Pseudo2monas aeruginosa is olated in1998a

43、nd1999:r ole of target enzy mein mechanis m of fluor oquinol one resistanceJ.Anti m icr ob AgentsChe mother,2001,45(8:226322268.30Honore N,Marchal G,Cole ST.Novel mutati on in16S r RNA ass o2ciated with strep t omycin dependence in Mycobacterium tubercul o2sisJ.Anti m icr ob Agents Che mother,1995,3

44、9(3:7692770. 31Yone ya ma H,Nakae T.Mechanis m of efficient eli m inati on of p r o2tein D2in outer me mbrane of i m i pene m2resistant PseudomonasaeruginosaJ.Anti m icr ob Agents Che mother,1993,37(11:238522390.32N ikaido H.Preventi on of drug access t o bacterial targets:per mea2bility barriers an

45、d active effluxJ.Science,1994,264(5157:3822388.33Quinn JP,Dudek EJ,D i V incenz o CA,et al.E mergence of resist2ance t o i m i pene m during therapy for Pseudomonas aeruginosa in2fecti onsJ.J I nfect D is,1986,154(2:2892294.34Suzuki Y,Matsumot o Y,N ishinari C,et al.Anti m icr obial activitiesof mer

46、 opene m against clinically is olated strains in1997J.Jpn JAntibi ot,1999,52(12:6952720.35Pournaras S,ManiatiM,Petinaki E,et al.Hos p ital outbreak of mul2ti p le cl ones of Pseudomonas aeruginosa carrying the unrelated met2all o2beta2lacta mase gene variants bla V I M22and bla V I M24J.JAnti m icr

47、ob Che mother,2003,51(6:140921414.36L i XZ,Zhang L,Poole K.I nter p lay bet w een the Mex A2Mex B2Op r Mmultidrug efflux syste m and the outer me mbrane barrier in the mul2ti p le antibi otic resistance of Pseudomonas aeruginosaJ.J Anti m i2cr ob Che mother,2000,45(4:4332436.37OchsMM,McCuskerMP,Bain

48、sM,et al.Negative regulati on of thePseudomonas aeruginosa outer me mbrane porin Op r D selective fori m i pene m and basic a m ino acidsJ.Anti m icr ob Agents Che moth2er,1999,43(5:108521090.38Chuanchuen R,Narasaki CT,schweizer HP.The MexJK effluxpump of Pseudomonas aeruginosa requires Op r M for antibi otic ef2flux but