医院住院医嘱信息系统的实施-文档资料

1、医院住院医嘱信息系统的实施在我院早期的医院信息系统 （HIS） 实施中 , 经历了门诊、住院 的基本收费模式、基于 Client（ 客户机 ）/Server（ 服务器 ） 体系的 医院 HIS 模式 ,C/S 模式的弊端在于每个客户端都将独占一个数 据库连接 , 而不管该客户端当期是否实际访问数据库 , 这种结构 很容易当遭遇大量并发访问时 , 系统很容易耗尽数据库的最大连 接数而使整个系统瘫痪。随着医院规模的不断壮大发展, 现有的模式已远远满足不了医院正常业务的需求。 我院在新医院信息系 统的实施中 , 数据库系统采用了三层架构 , 即数据层、 业务层、 表 示层,三层交换技术的应用 , 加

2、强了系统的伸缩性 , 使得系统负载 均衡 ,运行稳定、迅捷。我院医疗业务平台 : 主要包括门诊、住院收费、药品管理、 材料管理、检验、放射、门诊医生站、病区医生站、病区护士工 作站等功能模块。以下着重对病区医生站医嘱系统流程展开介 绍。1 患者入院 （ 住院收费模块 ） 及入科 （ 病区护士站模块 ） 患者先到接诊室 , 办理信息登记手续 , 打印住院基本信息确 认单,体温单 ; 去住院处 , 办理入科手续与交款手续 ; 农合患者到 医保办登记。患者到所住科室护士站 , 办理入科手续 ,（ 如需要分 配本科其他组 , 请转科 ）, 分配床位 , 安排主治医生 , 基本信息放在 病历夹里交给医生

3、 ; 如果需修改主治医生请在护士站 ,“修改首页”处修改 ; 其他信息修改需到接诊室修改。2 患者医嘱的开立 （ 病区医生站模块 ） 长期医嘱只需要开立一遍 ,以后由护士站每天执行 （ 根据患 者的用药情况来设置开始时间 ,如果需临时加药 , 可新开临时医 嘱） 。开立医嘱时 , 请根据各科实际情况选择相应的频率 ,如 BID 分为 BID（8-16）,BID（8-8） 等, 开立完成后 , 必须点保存 , 医嘱才能 传到病区护士站 , 让护士复核。2.1 药品医嘱开立 : 医生输入药品医嘱 ,选择给药方式时 , 注 意给药方式对应的收费 ; 护士在复核医嘱时 ,认真复核医嘱给药 方式代收的处

4、置费。 口服药必须在“给药方式”中选择大规格领药 , 这样第一 次领药只领一盒 , 如果医嘱一直不停止 , 系统会根据用药量和天 数, 自动从药房生成下一盒药 （不可以修改“当日次数” ）。如遇 到出院带药或者是特殊情况 , 一次要领多盒药上来 , 请开一条 “给药方式”为“领药”的临时医嘱 , 在一次量里输入需要加开 的盒数。这条领药医嘱只产生领药 , 将不在医嘱单中显示。 针剂类药品系统自动领第二天的量 , 如果当天使用不必另 外开立一份临时医嘱 , 只需修改“当日次数”即可 ,“当日次 数”为当日增加的次数 , 系统会根据当日次数来自动生成相应的 临时医嘱。 特殊药品用法 : 如胰岛素类

5、 , 一瓶分多次用的情况 ,并不需 要天天向药房领药的 , 处理方法如下 : 先开立一条“给药方式” 为“领药”的临时医嘱 , 在“一次量”里写入领用数量 ; 再开立 一条正常的长期医嘱 , 写明用量 , 用法,频次等 , 在“给药方式” 中, 点选嘱托 ; 如果遇到特殊用法 , 比如早 4u, 中 8u, 晚 10u 的 TID 长期医嘱 , 可以在一次量中输入 4-8-10, 代表当天用法 ; 静推、肌 肉注射 , 如使用大输液 , 在单次剂量处输入配药所需的剂量 , 系统 自动按“当日取整”产生一瓶大输液领药。静脉输液 , 如果使用 大规格的大输液 , 单次剂量处输入输液所需的剂量 ,

6、系统自动按 “当次取整”产生相应的大输液领药 ; 皮试药品 , 首先开立 once 皮试医嘱。如果用药时只需使用此瓶皮试药 , 皮试结果通过后再 开立一个 once 的用药医嘱 , 在“领药方式”选择“嘱托” , 不产 生领药。2.2 诊疗医嘱开立 : 开立如护理医嘱 , 饮食医嘱 , 或者一些按 天计费的临时诊疗项目或长期诊疗项目 , 开立好后 , 护士复合执 行后,按天计费。开立一些每小时持续性费用 , 比如心电监护 , 氧 气吸入等 , 涉及到报费按小时计费的医嘱 , 系统取消捆绑收费功 能, 改由医生开立长期或临时诊疗医嘱 , 当医嘱停止后 , 护士看到 此类医嘱 , 护士在“费用录入

7、”中报费 ; 遇到到需到本科室或者 他科医技科室或者实验室做的项目 , 医生先开立相应的诊疗医嘱 然后手工开立申请单 , 费用由对应的科室进行报费 , 本科护士负 责录入本科处置费用 （ 如采血试管、采血针 ）。2.3 检查医嘱 : 现申请内容包括 : 放射线科、电诊科、病理科、 心血管外科心电室、眼科门诊、腔镜室的申请单。由其他科做的检查申请均开立诊疗医嘱 （不对应收费 ） 。医生仍需开立手工申请 单, 由相应科室进行“费用录入”。 选中申请单后 , 填入必要的信 息, 保存后 ,系统自动生成一条检查医嘱 ;对方医技科室 , 执行申 请单后 , 患者计费 ;如患者未作检查 ,请及时撤销申请

8、, 否则会造 成护士站病人预出院办理失败 , “提示此患者有未执行的检查申 请单。”2.4 检验医嘱 :在检验管理中 ,开立对应的检验项目 ;如去其 他科做的检验需手工开立申请单 ,去各个实验室报费 , 并开立相 关的诊疗医嘱 ,本科护士在复核医嘱时 ,可输入本科处置费 ）; 护 士打印条码时注意 ,因为采血费用是护士打印条码时计费 , 所以 请不要只点一个项目 ,打印一个条码 , 可能会造成多次收取采血 费和试管。2.5 输血:医生开立手工申请单 , 护士录入本科处置费 , 并在 文本医嘱中 , 开立用血文本医嘱。3 医嘱复核与执行 （病区护士站模块 ）护士进入相关复核 ,执行界面复核 ,执行: 皮试药品 , 在皮试 结果补录中 , 录入皮试结果 ; 夜班护士 ,打印输液卡 （长期）, 输液 巡视卡 （长期）, 护士执行计划 （长期）, 临时由护士手工在输液巡 视卡上填写 , 而输液卡则临时打印。同时进行摆药和贴瓶的工作。4 预出院医生站开立“今日出院”或“明日出院”医嘱 , 输入出院诊 断, 病人出院状况 ;护士站 ,进入办理预出院功能 , 并同时清查费 用, 点预出院办理出院手续 ; 让病人 , 拿着预交金票去住院收费办 理结算。病区医嘱系统是医院信息系统的重要的