小儿哮喘诊疗方案的优化

1、小儿肺炎喘嗽诊疗方案一.诊断（一）疾病诊断1.1. 中医诊断标准：根据中华人民共和国中医药行业标准中医病证 诊断疗效标准（ZY/T001.4-94ZY/T001.4-94 ）肺炎喘嗽的诊断依据。（1 1） 起病较急，有发热、咳嗽、气促、鼻煽、痰鸣等症，或有轻度 发绀。（2 2） 病情严重时，喘促不安，烦躁不宁，面色灰黄，发绀加重，或 高热持续不退。（3 3） 禀赋不足患儿，常病程迁延。新生儿患本病时，可出现不乳， 口吐白沫，精神萎靡等不典型临床症状。（4 4） 肺部听诊：肺部有中、湿性啰音，常伴有干性啰音，或管状呼 吸音。（5 5） 血象：大多数白细胞总数增高，分类中性粒细胞增多。若因病 毒感

2、染引起者，白细胞计数可减少、稍高或正常。（6 6） X X 线透视或摄片检查：肺部显示纹理增多、紊乱，透亮度降低， 或见小片状、斑点状模糊阴影，也可呈不均匀大片阴影。2.2. 西医诊断标准：参照儿童社区获得性肺炎管理指南（试行）（中华医学会儿科学分会呼吸学组、 中华儿科杂志编辑委员会 20062006 年 1010 月） 。（1 1） 有外感病史或传染病史。（2 2） 起病较急，轻者发热咳喘，喉间痰多，重者高热不退、呼吸急促、鼻翼时煽动，严重者出现烦躁不安等症状，发展为变 证可出现面色苍白、青灰或唇甲青紫，四肢不温或厥冷，短 期内肝脏增大，或持续壮热不已，神昏襜语，四肢抽动。初 生儿、素体气阳

3、不足的小婴儿上述部分症状可不典型。（3 3） 肺部听诊可闻及中细湿啰音。（4 4） 实验室检查：胸部 X X 线检查：肺纹理增多、紊乱，可见小片状、斑片 状阴影，或见不均匀的大片状阴影。周围血象检查：细菌性肺炎白细胞总数及中性粒细胞增 多，病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞可增多。病原学检查：细菌培养、呼吸道病毒检测、肺炎支原体检测等，可获得相应的病原学诊断，病原特异性抗原或抗体 检测常有早期诊断价值。（二）证候诊断1.1. 风热闭肺证：咳嗽，喘急，鼻煽，或伴发热重，恶风，鼻塞流涕， 咽红，舌质红，苔薄白或薄黄，脉浮数或指纹紫红于风关。2.2. 痰热闭肺证：咳嗽痰多，喉间痰鸣，呼吸急促，

4、发热，胸闷纳呆， 泛吐痰涎，舌红苔黄厚，脉滑数或指纹紫于风关。3.3. 毒热闭肺证：高热不退，咳嗽剧烈，气急喘憋，便秘溲赤，面赤 唇红，烦躁口渴，舌红而干，舌苔黄腻，脉滑数或指纹青紫。4.4. 正虚邪恋证（肺脾气虚证与阴虚肺热证）在肺炎病程恢复期症状减轻，体温趋于正常，但表现有多汗、胃肠道紊乱、体质虚弱或肺部啰音经久不消者（1 1） 阴虚肺热证可有低热不退，咳嗽少痰，盗汗，面色潮红，唇 红，舌红少津，舌苔花剥、苔少或无苔，脉细数或指纹紫。（2 2） 肺脾气虚证可有咳少痰多，神疲倦怠，面色少华，自汗食少, 大便稀溏，唇红淡红，脉细弱无力或指纹淡红。二. 治疗方案（一）辨证选择口服中药汤剂1.1.

5、 风热闭肺证治法：疏风清热，宣肺开闭方药：银翘散合麻杏石甘汤加减。炙麻黄、生石膏、杏仁、甘草、银花、连翘、薄荷、牛蒡子。2.2. 痰热闭肺证治法：清热涤痰，泻肺开闭方药：五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。炙麻黄、石膏、杏仁、甘草、 葶苈子、鱼腥草、瓜蒌壳、桑白皮。3.3. 毒热闭肺证治法：清热解毒，泻肺开闭方案：黄连解毒汤合三拗汤加减。炙麻黄、杏仁、枳壳、黄连、梔子、 石膏、甘草、知母。4.4. 正虚邪恋证（肺脾气虚证）治法：健脾益气，宣肺化痰方案：人参五味汤加减。人参、白术、云苓、五味子、麦冬、炙甘草。5.5. 正虚邪恋证（阴虚肺热证） 治法：清热宣肺，养阴益胃方药：沙参麦冬汤合养阴清肺汤加减。北

6、沙参，玉竹、麦冬、天花粉、 扁豆、桑叶、玄参、贝母、生甘草。（二）中成药辨证选择小儿肺热咳喘口服液、金振口服液、猴枣散等。根据说明书按小儿年龄及体重计算用量：热毒宁注射液、喜炎平注 射液等。（三）其他疗法根据病情需要选择药物敷胸疗法、穴位敷贴疗法、肺炎贴经皮治 疗、雾化吸入疗法、药物敷脐疗法、中药灌肠法、拔罐疗法、天灸疗三. 难点分析小儿喘嗽的发病率较高，是小儿住院的首位病种，属于我国小儿 四病防治的重点疾病之一，也是威胁小儿生命的主要疾病，虽然随着 抗生素的应用，小儿细菌性肺炎的治疗效果明显提高， 但随着社会经 济发展，卫生条件改善，小儿细菌性肺炎发病率显著下降，病毒性肺 炎在肺炎中所占比例

7、升高西医药在针对病毒性肺炎方面尚无疗效确 切的药物可供临床选用，而既往多项研究结果证实中医药在防治病毒 性肺炎具有明显的优势和特色，主要体现在减少并发症，提高痊愈率, 缩短住院天数，节约费用，减少抗生素的不合理使用。但临床上采用 单一中医药治疗仍然存在一定的困难，主要问题如下：1.1.小儿喘嗽患儿出现严重并发症时，中药优势不明显，如：呼吸衰竭、心力衰竭、中毒性脑病、中毒性肠麻痹、微循 环衰竭等需要采取中西医结合的治疗方法。2.2.既往关于中医药治疗小儿肺炎做了大量的临床与科研工 作，均证实上中医药对于病毒性肺炎具有肯定的疗效，而 对于细菌性肺炎、支原体肺炎等则缺乏有说服力的中医药、 中西医结合

8、规范化临床研究总结资料。3.3.西医关于小儿肺炎的治疗多以病因分类为依据，根据不退 不病原体采用有针对性的治疗措施，但对病毒性肺炎未见 特异性疗效。中医药在小儿肺炎的治疗中临床应用广泛， 效果也值得肯定，但目前还缺乏呼吸道合胞病毒以外的病 毒性肺炎（西医不同病因肺炎）的中医辨证论治规律和疗 效评价研究。4.4.小儿肺炎的发病年龄以婴幼儿为主此年龄组患儿中药汤剂口服有一定困难，依从性差，因此开发新的中药制剂对于 推广中药在小儿肺炎中的使用率意义重大。5.5.反复肺炎是儿科临床医师治疗中的棘手问题，如何运用中 药增强患儿体质，减少肺炎发生率是一个重大临床问题。为了进一步发挥中医药在治疗小儿喘嗽中的

9、作用，并使其疗效优势得到认可，本科拟提出如下解决措施和思路：1.1.深入研究小儿肺炎中医不同证型（风寒闭肺证、风热闭肺证、痰热闭肺证、阴虚肺热证、肺脾气虚证）、西医不同病因（病毒性 肺炎、细菌性肺炎、支原体肺炎）的病因病机、辨证论治规律， 在此基础上，形成小儿肺炎全面，规范病证诊断、疗效评价体系， 优化的临床治疗方案。2 2以便于推广应用为目标，提高有效性、安全性为要求，进行药 物剂型改革，完善包括雾化吸入、局部贴敷等在内的综合性治疗 方案。3 3对于反复呼吸道感染的患儿，通过平时扶正固本的药物治疗和 预防调护措施，增强患儿的抗病能力，降低小儿肺炎的临床发病 率。四. 疗效评价（一）评价指标1

10、.1.主要症状：发热、咳嗽、痰鸣、喘促四大主症的改善情况2.2.体征：肺部啰音改善情况3.3.理化指标：X X 线全胸片阴影吸收情况（二）疗效判断临床痊愈：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症消失，其他临 床症状消失或明显好转；肺部体征消失或 X X 线全胸片阴影明显吸收显效：体温恢复正常，咳嗽、咯痰、喘促主症及其他临床症状明 显好转，肺部体征明显好转。有效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症减轻及肺部体征好转。无效：发热、咳嗽、咯痰、喘促主症及肺部体征无明显变化或加重，其他临床症状也多无改善或加重2012年小儿喘嗽诊疗方案优化20122012 年小儿喘嗽疗效评价表年度病例数临床痊愈显效有效无效2012

11、2012252252165165404034341313分析与评估:本年度收治符合小儿喘嗽诊断标准患儿共计 252252 例，遵循小 儿喘嗽中医诊疗方案治疗后，临床痊愈 165165 例，显效 4040 例，有效 3434 例，无效 1313 例，有效率达到 98.8%98.8%。综合以上数据，具体治疗依据 本病种制定诊疗方案，对于本病治疗获得比较满意的治疗效果。 经过 讨论分析未治愈病例情况，均为病情较重，病程较长且虚实夹杂，治 疗不规范等特点，因此以后的治疗方案会调整重点病例， 重点治疗的 思路。治疗本病应在中医辨证理论具体理论指导下， 辨明症候症型，辨 证治疗与辨病治疗相结合。本病的治疗既往主要依赖抗生素、 支气管 舒张药等的效果，只采用中医药辅助治疗，治疗时间长、费用高、容 易反复等特点，使患儿及家长都不满意。优化方案：经过反复研究，外治法根据中医经脉穴位的理