心房扑动经导管消融治疗的临床分析

1、心房扑动经导管消融治疗的临床分析【摘要】 目的 探讨典型心房扑动(AF)的电生理特性及导管消融(RFCA)疗效。方法 18例AF者行心内电生理检查，标测心房激动顺序，确定折返环部位行线性消融治疗。结果 18例中持续性AF 8例(44.4%)，诱发出AF 10例(55.6%)。其中合并不纯性AF 1例、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及室性心动过速各1例。18例均行下腔静脉(IVC)、三尖瓣环(TA)后狭部RFCA，17例即时消融成功，成功率为94.4%， 1例不成功者合并有心房纤颤(表现为不纯性AF)。结论 典型AF行线性消融治疗效果可靠，成功率高;如能应用射频导管新技术如Halo电极

2、导管等，可以更全面记录AF的激动方向和顺序，为判断消融成功提供更快捷、简便的手段。 【关键词】 心房扑动 电生理学技术 导管消融术典型心房扑动(AF)是一种右心房内大折返的心律失常，折返环围绕着下腔静脉(IVC)、三尖瓣环(TA)和冠状静脉窦口(CSO)逆钟向旋转(或顺钟向旋转)引起的心律失常。因此，线性消融IVC与TA间的右房后狭部，使其产生双向传导阻滞作为消融终点1、2，经导管消融(RFCA)疗效确切，成功率高达90%以上，复发率低，并发症少3、4。现报告如下。1 资料与方法1.1 对象 因反复心悸，甚至晕厥，体表心电图或动态心电图(DCG)证实为阵发性AF 10例，持续性AF 8例。男性

3、16例、女性2例，年龄平均46.822.4岁。经服多种抗心律失常药物不能控制发作，或难以耐受而接受RFCA。基础疾病：原发性高血压3例，病态窦房结综合征1例，合并房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及室性心动过速各1例。其余患者X线胸片，B超检查均未发现心脏异常。1.2 电生理检查及RFCA 术前停用抗心律失常药物5个半衰期以上。局麻下穿剌右侧颈内静脉和双侧股静脉，将4根6F 4极标测导管分别置于冠状窦(CS)、高位右心房(HRA，前侧壁)、低位右心房(LRA，下侧壁)及希氏束(His)部位。有5例应用6F10极CS电极和20极Halo电极。Halo电极经右侧股静脉送入右心房后，在左前斜位

4、45下沿TA展开，H1、2放置右心房下侧壁6点处，H19、20置于右心房前侧壁12点位置。应用美国GE Prucka 7000 64导生理记录仪(或锦江LEAD 2000 32导生理记录仪)，同步记录体表心电图及心腔内电图。在自发或心房起搏诱发AF后，行激动顺序标测。于TA后狭部以较心动周长短20ms行拖带起搏，观察心房内激动顺序，测量起搏后间期(PPI)，判断是隐匿拖带(PPI等于心动周长)，且起搏在折返环上;还是显性拖带(PPI大于心动周长)，起搏不在折返环上5。在窦性心律时，分别于RFCA前后在CSO和右房下侧壁行600ms周长起搏。记录起搏心律的心房激动顺序和最晚激动部位，测量右房下侧

5、壁及CSO起搏信号至A波的间期(SALRA，SACSO)。RFCA采用解剖学影像定位法进行，左前斜位45透视下，在窦性心律时作TA-IVC后狭部线性消融。用Cordis公司、Bard公司或深圳惠泰公司7F4mm温控消融导管(部分病例使用8F Swartz长鞘作支持)。消融电极经右股静脉送入至右室膈面后，回撤至TA 56点处，标测到小A大V波形时，在右前斜位30透视下开始刬线消融。使用Stockert射频消融仪(或锦江HL-75F心脏导管消融仪)温度设置5060，输出功率为2040W。每次回撤35mm，每点放电3060s，慢慢回撤至IVC开口处(在放电过程中终止，仍划线消融至IVC开口)。当一次

6、划线消融后如AF未终止，则重新开始划线消融，直至终止。有效消融后观察1530min，并静脉滴注异丙肾上腺素。再行右心房程序剌激和快速剌激检验消融效果，以TA后狭部双向传导阻滞为终点。1.3 随访 RFCA后心电图监测24h，出院后电话随访1个月2年6个月。1例复发，复发率为5.9%，再次行RFCA获得成功。术后13个月，每天口服阿司匹林0.1g抗凝治疗。2 结果2.1 电生理检查 18例中持续性AF 8例(44.4%)，诱发出AF 10例(55.5%)。其中合并不纯性AF 1例、房室结折返性心动过速、房室折返性心动过速及室性心动过速各1例。17例AF(2例顺钟向旋转，15例为逆钟向旋转)，2例

7、在心房不同部位起搏诱发出顺钟向旋转和逆钟向旋转两种情况。5例在TA狭部行拖带起搏，夺获心房后心电图主波形态和房内激动顺序与原AF相同，PPI与AF周长相等，呈隐匿拖带。在窦性心律时，分别于RFCA前后在CSO和右房下侧壁行600ms周长起搏，SACSO由723ms延长至131.54ms，SALRA由742ms延长至134.03ms。先前病例中没注意观察双电位(DPs)，往后有7例在RFCA后在消融线上记录到DPs，其间期均100ms。2.2 导管消融 18例中17例即时消融成功，成功率为94.4%，合并房室结折返性心动过速1例、房室折返性心动过速1例及左后分支性室性心动过速1例亦一起消融成功。

8、平均手术时间(123.385.5)min，平均X线爆光时间平均(35.95.9)min，无手术并发症。术后随访1个月2年6个月，1例2个月后复发，复发率为5.9%，再次RFCA治疗获得成功。1例不成功者合并有心房纤颤(表现为不纯性AF)，另1例消融后出现心率缓慢，3天来心率在3540次/分，诊断为病窦综合征安置了DDD型人工心脏起搏器。3 讨论典型AF在心电图上有特征性表现和心内电生理激动顺序标测，一般可明确诊断。拖带起搏是另一种确诊方法，隐匿拖带说明起搏点在折返环上，位于折返环的狭部5。本文5例行狭部拖带起搏与此相符。大部分沿TA折返的AF多为逆钟向旋转，少部分同时存在顺钟向及逆钟向两种方向

9、折返6，有2例是如此。典型AF是一种右心房内大折返，折返环围绕着IVC、TA和CSO逆钟或顺钟向旋转，TA-IVC狭部是环路中的关键。RFCA治疗成功机制是使狭部产生完全性双向传导阻滞。在划线消融过程中虽使用蓝把加硬导管，但还是不好固定于后狭部心内膜，有7例使用Swartz长鞘作支撑，它能较好地固定消融导管，使之与心肌心内膜密切接触，容易做到实际上的线性消融。治疗消融既可以在AF时消融，亦可于窦性心律下进行。本文6例在窦性心律时行后狭部RFCA。窦性心律时，在CSO或右房下侧壁起搏，在未消融前激动沿逆钟向及顺钟向两个方向传导至右房侧壁，相对时间短;当消融后达到完全阻滞时，激动只能沿单方向传导，

10、时间会延长，一般延长50ms以上。本文报告病例均达到50ms以上。这样做可以缩短X线爆光时间，减少X线对病人的损害和保护术者。在RFCA后沿阻滞带两侧消融电极均记录到DPs，据报告其出现率为100%，因而将狭部出现DPs作为判断双向传导阻滞的金标准7、8。在先前的病例中没注意观察DPs，但在后来的7例中认真观察都能记录到，其间期应100ms以上，才达到完全双向传导阻滞。本文有5例应用Halo电极导管，其在TA展开，可以全面记录AF的激动方向和顺序，在RFCA时可更方便、及时了解狭部的传导情况，为判断消融成功提供了快捷、简便的手段。【参考文献】1 Natale A， Newby KH， Pisa

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