内镜报告模版

1、食管疾病1、食管溃疡距门齿（陷上覆（薄白见异常。）cm 食管（前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）可见（ ）×（ ）cm 凹/白苔），周边粘膜（正常 /充血 /水肿 /轻度充血），其余部位粘膜未2、食管炎距门齿（ ）cm 处可见食管（前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）粘膜（充血 /有小片糜烂 /条索状糜烂面 /有出血点 /有白苔）病变范围（ /） 0.5cm，病变（有 /无）融合，面积（ /） 75%， （有 /无）食管狭窄，狭窄直径（ ）cm，血管纹理（正常 /紊乱），其他部位粘膜正常。贲门（正常 /轻度充血）。3、食管癌距门齿（ ）cm 处可见食管（ 前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧

2、壁）粘膜（ 糜烂 /有一凹陷上覆白苔，有菜花样隆起 /有一不规则隆起），大小约（ ）×（ ） cm ，周边粘膜（尚光滑 /不规则 /呈结节状），组织（僵硬 /脆/触之易出血），食管管腔（尚正常 /狭窄），内镜（尚能 /不能 /勉强）通过，狭窄段长约（ ） cm，边界（清 /不清），贲门（累及 /正常）。其余部位粘膜未见异常。4、食管静脉曲张距门齿（ ）cm 处可见食管（ 前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）有静脉隆起，呈（线 /串珠 /结节）状。最大直径（ ），以距门齿（ ） cm 以下最为显著，曲张静脉表面呈（蓝色 /白色），曲张血管表面（有 / 无）红色征，程度为（ +/+/+ ）

3、，（可见 /未见）渗血，食管腔内（有 /无）血迹，胃底静脉（有 /无）曲张。5、食管平滑肌瘤距门齿（ ）cm 处于食管（前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）可见粘膜隆起，大小约（ ）×（ ）cm ，呈（半球 /低半球）状，表面（光滑 /糜烂 /色泽正常），周围（有 /无）桥形襞。6、食管狭窄距门齿（ ）cm 至（ ）cm 处可见食管明显狭小，直径约（ ）cm，通过内镜（顺利 /尚顺利 /困难），狭窄近端粘膜（光滑 /呈结节状 /糜烂 /溃疡），狭窄段段长约（ ）cm，贲门（正常 /已切除 /狭小）。7、食管粘膜撕裂食管腔内（可见 /未见）血迹，于食管下段（ 前壁 /后壁 /左侧壁 /右

4、侧壁）近贲门处见（ ）条粘膜裂痕，呈（红色条 / 线状白苔）状长约（ ）cm，周围粘膜（充血 /水肿 /正常），贲门部（受累 /未受累）。8、食管憩室距门齿（ ）cm 处可见食管（前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）有一向外的局限性凹陷，（有 /无）嵴突样间隔，内腔粘膜（有 /无）（充血 /糜烂 /水肿 /渗出），大小约1（ ）×（ ）cm ，其内（有、无）食管存留，其余食管粘膜未见异常，贲门正常。9、食管裂孔症距门齿（ ）cm 见齿状线，另于（ ）cm 见一收缩环，粘膜聚扰，未见充血，其余部位未见异常。10、Barrett 食管距门齿（ ）cm 处可见食管（前壁 /后壁 /左侧壁 /

5、右侧壁）有一岛状红斑，中央以红，周边发白，周围粘膜正常，向外的局限性凹陷， （有 /无）嵴突样间隔，内腔粘膜（有 /无）（充血 /糜烂 /水肿 /渗出），大小约（ ）×（ ）cm ，其内（有、无）食管存留，其余食管粘膜未见异常，贲门正常。11、贲门炎食管粘膜正常，未见糜烂及异常增生，贲门部（前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）粘膜（充血 /有糜烂面 /有出血点 /有白斑 /有条形充血斑）血管纹理（正常 /紊乱）。12、贲门息肉贲门部（前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）有一粘膜隆起， 大小约（ ）×（ ）cm，表面粘膜（光滑 /欠光滑 /有凹陷 / 充血 / 散在白苔）基底部（

6、有蒂 /短蒂 /起始清楚 / 无蒂）。13、贲门癌贲门部（前壁 /后壁 /左侧壁 /右侧壁）有（新生物生长 /凹陷性病变 /肿瘤浸生长），大小约（ ）×（ ）cm，表面呈（结节状 /有出血坏死 /有糜烂 /尚光滑）边界（清 /不清），内镜通过（顺利 /尚能 /困难 /勉强 /不能）。胃体上部 /胃底部 /食管下段）（受侵犯 /未受侵犯）。2胃部疾病1、浅表性胃炎胃底正常，胃体部粘膜（轻度充血 /轻度水肿 /无异常 /隆起凹陷 /正常），胃角粘膜光滑无异常， 胃窦部粘膜（轻度充血 /轻度水肿 /无异常 /隆起凹陷 /正常），（有/无）出血点。2、萎缩性胃炎于（胃底 /胃体上 /胃体中

7、/胃体下 /胃窦部）至（胃底 /胃体上 /胃体中 /胃体下 / 胃窦部）可见粘膜（平薄 /红白相间 /有红色小结节 /有白色小结节）（粘膜下血管可透见），其余部位胃粘膜无明显异常。3、糜烂性胃炎于（胃底 /胃体上 /胃体中 /胃体下 /胃窦部）至（胃底 /胃体上 /胃体中 /胃体下 / 胃窦）部（前壁 /后壁 /小弯侧 /大弯侧 /四壁）粘膜有（散在出血点 /出血斑 /薄白苔/痘疮样隆起 /不片状糜烂），共有（ 1/2/3/4-5/多处），其余粘膜无异常。4、胃溃疡于（贲门 /胃体上 /胃体中 /胃体下 /胃窦部 /幽门）部（前壁 /后壁 /小弯侧 /大弯侧/四壁）处可见一（薄白苔 /厚苔 /

8、凹陷上覆白苔 /黑苔 /红色凹陷 /白色凹陷 /白色疤痕/红色疤痕 /白痂），大小约（ ）×（ ） cm ，呈（圆 /类圆 /不规则 /线/浸润）形，周边粘膜（充血 /肿胀 /有纠集 /轻度出血 /欠规则 /充血水肿），其余部位（未见异常/粘膜充血）。5、胃癌于（胃底 /胃体上 /胃体中 /胃体下 /胃窦）（前壁 /后壁 /小弯侧 /大弯侧 / 四壁）处可见（糜烂 /扁平隆起 /菜花样隆起 /凹陷样隆起 /结节样隆起），大小约（ ）×（ ） cm ，周边粘膜（不规则 /呈结节状 /有融合 /有明显浸润，呈堤状隆起），病变部位胃腔（狭小 /无明显狭小）内镜（尚能 /不能 /勉

9、强）通过。（贲门 /幽门）部（受 / 不受）侵犯。6、胃息肉于（胃底 /胃体上 /胃体中 /胃体下 /胃窦）（前壁 /后壁 /小弯侧 /大弯侧 / 四壁）处可见一（扁平隆起 /半球形隆起 /柱状隆起 /乳头隆起 / 球形隆起），大小约（ ）×（ ） cm ，其底部（有蒂 /短蒂 /起始清楚 /无蒂），表面粘膜（光滑 /糜烂 /有凹陷 / 充血 /散在白苔），其余部位粘膜（无异常 /出血 /呈红白相间）。7、应激性溃疡（胃底 /胃体上 /胃体中 /胃体下 /胃窦部）部（前壁 /后壁 / 小弯侧 /大弯侧 /四壁）处见（散在 /广泛 /多发）的（薄白苔 /霜斑样炎 /浅溃疡面），最大约（

10、 ）×（ ） cm ，周边粘膜（轻度 /充血 /水肿），其余粘膜正常。8、胃黄色瘤（胃底 /胃体上 /胃体中 /胃体下 /胃窦部）部（前壁 /后壁 /小弯侧 /大弯侧 /四壁）3处，见扁平隆起，表面毛糙发黄，大小约（）×（ ） cm。4十二指肠病变1、球部溃疡幽门（圆 / 变形），开放（好 /欠佳），球腔（狭小 /变形），（有 /无）血迹，于球（前壁 /后壁 /小弯侧 /大弯侧 /四壁）可见一（凹陷上覆白苔 /薄苔 /白色疤痕 /红色疤痕 /霜斑样药品 /白苔及血痂、白苔及渗血） ，大小约（ ）×（ ）cm ，呈（圆/类圆形 /线状），周边粘膜（充血 /水肿 /有

11、纠集 /充血水肿明显），（有 /无）假憩室形成。（A、H、S）2、球炎幽门（圆 /变形），开放（好 /欠佳），十二指肠球部粘膜（有 /无）（充血斑 /充血及点状渗血 /充血水肿 /有斑片状渗出），降部未及异常。3、十二指肠息肉幽门（圆 / 变形），开放（好 /欠佳），于十二指肠（球部小弯侧 /球部大弯侧 / 球部前壁 /球部后壁 /降部 /乳头部）可见（扁平隆起 /半球形隆起 /息肉样隆起），表面粘膜（光滑 /充血 /呈不规则隆起 /呈结节状隆起），大小约（ ）×（ ）cm 。5结肠病变1、慢性结肠炎插镜至（回肠末端 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）。通过顺

12、利，回肓部呈（唇状 /乳头状），阑尾窝存在。见（ ）处粘膜轻度（充血 /水肿 /充血水肿），（血管纹理粗乱 /血管网结构消失 /有小片状糜烂 /散在的充血点）。余粘膜未见异常。2、结肠息肉插镜至（回肠末端 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）。通过顺利，回肓部呈（唇状 /乳头状），阑尾窝存在。见（）处有一枚息肉样隆起，大小约（ ）×（ ）cm ，表面呈（乳头状 /分叶状），表面粘膜（光整 /充血 /糜烂 /出血），基底部（有 /无 /亚/广基）蒂。余粘膜未见异常。3、结肠癌插镜至（回肠末端 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）。见（回肠末端

13、 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）有一（肿块凹陷性病变 /菜花样病变 /隆起凹陷性病变 /管状狭窄性病变），大小约（ ）×（ ） cm ，表面（有渗出 /坏死 /糜烂 /出血 /小结节），质脆，边界（清 /不清），占肠腔（ 1/2、 1/3、 1/4、3/4、4/5、一）周，管腔（狭窄 /通畅），内镜（不能 /尚能 /勉强）通过。4、溃疡性结肠炎插镜至（回肠末端 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）。见（回肠末端 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）处粘膜充血、水肿、粗糙，血管纹理不清，有（点状充血 / 片状糜烂

14、/浅表溃疡），表面（有 /无）脓性分泌物附着。5、克罗恩病插镜至（回肠末端 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）。见（回肠末端 /肓肠 /升结肠 /横结肠 /降结肠 /乙状结肠 /直肠）处有（点状充血 / 糜烂 /浅表溃疡），占管腔（ 1/2、1/3、1/4、 3/4、 4/5、一）周，表面（有 /无）粘液附着。6、直肠癌插镜至直肠，见一肿块（菜花样 /溃疡型），占肠腔（ 1/2、1/3、1/4、3/4、4/5、一）周，取活检（ ）块，送病理。6胃肠术后1、残胃正常胃大部切除术后，（贲门胃底切除术 /毕一式 /毕二式），残胃粘膜光整，色泽正常，吻合口通畅。输入袢（有 /无

15、）胆汁溢出。2、吻合口炎胃大部切除术后，（贲门胃底切除术 /毕一式 /毕二式），残胃粘膜（正常 /红肿/平薄 /充血），吻合口粘膜（红肿 /散在糜烂面 /略粗糙 /充血），输入袢（有 /无）胆汁溢出。3、吻合口溃疡胃大部切除术后，（贲门胃底切除术 /毕一式 /毕二式），残胃粘膜（正常 /红肿），吻合口（前壁 /后壁 / 小弯侧 /大弯侧 /四壁）粘膜有（凹陷上覆白苔 /薄白苔 /厚苔 / 黑苔 /红色凹陷），大小约（ ）×（ ）cm ，周边粘膜（充血 /水肿 /有纠集 /欠规则），吻合口（尚通畅 /狭小）。输入袢（有 /无）胆汁溢出。4、吻合口癌复发胃大部切除术后，（贲门胃底切除术 /毕一式 /毕二式），吻合口（前壁 /后壁 /小弯侧