专科病例书写格式

1、主 诉：左下肢疼痛 3 月，加重一天现病史：入院前 3 月，患者在重体力劳动后出现左下肢疼痛，无双下肢麻木 等表现，咳嗽、打喷嚏、久坐、久站及长时间行走疼痛加重，休息后减轻，活 动无明显受限。天气变化疼痛无加重。患者在简阳市人民医院就医，予以口服 药物（用药不详）治疗后效果不明显。一天前患者觉左下肢疼痛明显加重，为 进一步诊断治疗，入我院就医，门诊以 “腰椎间盘突出症 ”为诊断收住我科，发 病以来，患者神志清楚，精神尚可，饮食一般，睡眠差，大小便正常。既往史：一般健康状况：良好，否认高血压、糖尿病、冠心病病史，无急慢 性传染病史，无外伤史，无手术史，无药物过敏史，无输血史。个人史：出生生长于原

2、籍，生活条件一般，无疫水疫区涉足史，无不良嗜 好。家族史：无家族传染性、遗传倾向性疾病史。 以上信息属实，患者或家属签字：体格检查体温：C 脉搏：84次/分呼吸：20次/分 血压：160/92mmHg发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。全身皮肤粘膜 正常，无黄染。巩膜无黄染，结膜无充血水肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射 灵敏。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺正常无肿大。胸廓正常无畸形，胸骨 无压痛。双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音较粗，未闻及干湿性啰音及胸膜摩擦 音，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及明显杂音。腹部平坦，未见肠形及蠕动波， 腹软，无反跳痛，无液波震颤，全腹未触及包块，肝脾肋下

3、未触及，墨菲氏征 （ -），库瓦西耶氏征（ -），双肾未触及。叩诊呈鼓音，移动性浊音（ -），肝 区叩击痛（ -），双侧肾区叩击痛（ -）。肠鸣音正常， 5 次/分。肛门与直肠及 生殖器未查。生理反射存在，病理反射未引出。辅助检查腰椎CT示：L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变 窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简 阳市中医医院）心电图：窦性心律。余暂缺。专科情况脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约 30°。双侧 4字征（ -），双侧膝腱反射

4、、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显 减弱。初步诊断：腰椎间盘突出症住院医师：/徐露20年1411 月 06日 14:0017:22:14曹冲 2014-11-10 17:22:142014年11月06日15时 00分 首 次病程记录患者谭小华，男， 31岁，因“左下肢疼痛 3月，加重一天 ”于2014-11- 06 12:20:03 来我院就诊，门诊以 “腰椎间盘突出症 ”收住入院。病例特点：1、青年男性，起病较缓，病程 3 月。2、以 “左下肢疼痛 ”为主要临床表现。3、既往无特殊。4 查体：T: C； P： 84 次/分；R: 20 次/分；BP: 160/92mmHg,发育正

5、 常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，查体合作。专科情况 :脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛,叩痛,双侧梨状肌无明显 压痛,双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约30°。双侧 4字征（ -）,双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱,双足拇趾背伸 肌力未见明显减弱。5、辅助检查：腰椎CT示：L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔变 窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简 阳市中医医院）心电图：窦性心律。拟诊讨论：1、初步诊断：腰椎间盘突出症2、诊断依据： 1.患者青年男性，起病较缓，病程 3 月。 2、以左下肢疼痛

6、为主要临床表现。 3. 脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下 肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直腿抬高试验（+）约 30°。双侧 4字征（ -），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、腰椎CT示：L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受压，双侧侧隐窝及椎间孔 变窄。 L5/S1 椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，左侧侧隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院）3、鉴别诊断：（ 1 ）椎管内肿瘤：患者以腰痛为主要表现暂无肢体运动障碍，必要时可行腰 部 MRI 检查除外该疾病。诊疗计划：1、外科护理常规。U级护理。2、普食。3、暂予静脉输注

7、活血化瘀类药物支持治疗。住院医师：/徐露11： 30 王在好主治医师查房记录今日查房，科主任王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查资 料后指出： 1.患者中年男性，起病较缓，病程 8年。 2、以反复腰及右下肢疼 痛，略显跛行为主要临床表现。 3.脊柱未见畸形。腰椎各椎间无明显压痛，叩 痛，双侧梨状肌无明显压痛，双下肢感觉正常。双膝关节区无压痛。左下肢直 腿抬高试验（ +）约 30°。双侧 4 字征（ -），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减 弱，双足拇趾背伸肌力未见明显减弱。4、L5椎间盘向周围膨出，硬膜囊受 压，双侧侧隐窝及椎间孔变窄。L5/S1椎间盘向后方突出，硬膜囊受压，

8、左侧侧 隐窝及椎间孔稍变窄。（简阳市中医医院）。综上所述，患者目前可诊断为 “腰 椎间盘突出症 ”已较明确，可行腰椎硬膜外阻滞等治疗。徐露 /10：00术 前 谈 话 记 录谭小华，男， 31 岁，入院诊断为：腰椎间盘脱出症。经完善相关辅查，为消 除病因，缓解疼痛，拟在 C型臂X线直视下行L5-S1椎间盘介入术。已将该特 殊治疗中可能发生的不良反应、危险、治疗效果及准备采取的对策向患者及其 家属解释清楚，他们表示理解，同意手术，签字为证。徐露 /14：30术 前 小 结谭小华，腰椎间盘脱出症，拟行手术治疗，术前小结如下： 手术名称： L5/S1 椎间盘介入术手术指征：腰及左下肢疼痛。CT示L5

9、-S1椎间盘向后方明显突出（脱出） 麻醉方式：局部麻醉术前准备：禁食 术中困难预计及处置： 1 、局麻药中毒：积极抢救。 2、血管、神经损伤：精 确定位，控制穿刺深度。 3、其它不可预知风险：对症处置。手术人员：曹冲，毛智勇手术时间： 11 月08日 15:30徐露 /17:00 腰 椎 间盘 介入 术 记录经完善相关辅助检查及术前准备，患者于 15： 30 进入手术室在局麻下行L5/S1椎间盘介入术，手术经过顺利，麻醉满意，术毕于16： 30。患者安返病房，生命体征平稳，安返病房。手术过程及处置步骤均详述于手术记 录。术后诊断：腰椎间盘突出症 术后处理：见医嘱徐露 /曹冲 2014-11-1

10、0 17:23:262014 年 10 月 29 日 11 时 00 分 首 次 病 程 记 录患者蔡会林，男， 61 岁，因 “反复颈肩部不适 1 月多 ”于 2014-10-29 09:40:01 来我院就诊，以 “颈椎病、腰椎病 ”收住入院。病例特点：1、老年男性。起病较缓，病程 1 月多。2、以 “颈肩部不适 ”为主要表现。3、否认高血压，糖尿病，冠心病病史。4 查体：T: C； P： 88 次/分；R: 19 次/分；BP: 130/85mmHg,发育正 常，营养中等，神清，倦怠面容，步入病房，自动体位，查体合作。专科情况 :脊柱未见畸形。 C4/5、C5/6 椎间压痛，椎旁局部压痛

11、，肩颈部按压 不适。双侧臂丛神经牵拉试验（ -），椎间孔挤压试验（ -）。肱二头肌及肱三 头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无明显压痛，椎旁局部 压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿抬高试验（-），双侧4字征（ -），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双足拇指背伸肌力无明显 减弱。5、辅助检查：暂缺。拟诊讨论：1、初步诊断： 1. 颈椎病； 2.腰椎病2、诊断依据： 1.患者为老年男性。起病较缓，病程 1 月多。 2、以 “反复颈肩 部不适 ”为主要表现。 3.查体见：脊柱未见畸形。 C4/5、C5/6 椎间压痛，椎旁局 部压痛，肩颈部按压不适。双侧臂丛神经牵拉试验

12、（ -），椎间孔挤压试验（ - ）。肱二头肌及肱三头肌肌腱反射未见异常。双上肢肌力正常。腰椎各椎间无 明显压痛，椎旁局部压痛。双下肢感觉正常，双膝关节区无压痛；双下肢直腿 抬高试验（ -），双侧 4 字征（ -），双侧膝腱反射、跟腱反射无明显减弱。双 足拇指背伸肌力无明显减弱。3、鉴别诊断：与颈椎间盘突出症、颈椎管内肿瘤相鉴别。诊疗计划：1外科护理常规。U级护理。2、普食。3、完善相关检查明确诊断，暂予静脉输注活血化瘀类药物支持治疗，拟行神 经阻滞治疗。住院医师： /徐露08： 30王在好主治医师查房记录王在好主治医师在详细询问病史，查体及查阅辅助检查资料后指出：1.患者为老年男性。起病较缓，病程 1月多。 2、以“反复颈肩部不适 ”为主要表现。 3. 查体见：脊柱未见畸形。 C4/5、 C5/6 椎间压痛，椎旁局部压痛，肩颈部按压不 适。双侧臂