关节镜下膝前交叉韧带与后交叉韧带联合重建

1、关节镜下膝前交叉韧带与后交叉韧带联合重建                作者：孙磊，宁志杰，田 敏，宁廷民，张 红，罗 毅，马清元，高加智，刘欣欣【关键词】  前交叉韧带      摘  要：目的探讨膝关节双交叉韧带损伤的临床特点，评估关节镜下前交叉韧带(ACL)与后交叉韧带（PCL）联合重建的技术和效果。方法自2001年9月2005年2月，13例病人（13膝）经关节镜检查证实

2、ACL和PCL均断裂，其中5膝伴后内侧角(PMC)、内侧副韧带损伤(MCL)，4膝伴后外侧角损伤(PLC)，2膝伴外侧半月板破裂，1膝伴内侧半月板损伤，3膝伴动脉损伤，2膝伴腓总神经损伤。7例病人于损伤后急性期入院，2膝于急性期行血管探查修复，4膝行膝后内侧角、内侧副韧带修复。13例病人于伤后412周在关节镜下行自体移植物单束ACL和PCL联合重建术，其中4例同期后1/2 股二头肌腱重建后PLC，1例同期阔筋膜PMC、MCL重建。结果本组术后早期均未发生严重并发症。术后随访1039个月，平均（2185±928）个月，Lysholm膝关节功能评分为7595分，平均（8654±

3、689）分。国际膝关节文件编制委员会（IKDC）综合评定由术前显著异常（D级）13例，改进为随访时正常（A级）3例、接近正常（B级）8例、异常（C级）2例。13例病人中，11例恢复至伤前运动水平，2例运动水平较伤前减低。 结论膝关节双交叉韧带损伤多伴有其它重要结构损伤，需妥善处理合并损伤。关节镜下自体移植物联合单束重建ACL和PCL创伤小、手术操作精细，术后膝关节功能恢复满意。    关键词：膝关节；  前交叉韧带；  后交叉韧带；  关节镜；  四股绳肌腱；  单束重建   

4、0;   Abstract：ObjectiveTo explore the clinical characteristics of bicruciate ligament injury of the knee, evaluate the technique and outcome of arthroscopic combined reconstruction of anterior cruciate ligament (ACL) and posterior cruciate ligament (PCL) with autografts.MethodFrom Sept 200

5、1 to Feb 2005, 13 knees with combined ACL and PCL tear in 13 patients were verified with arthroscopy. Of them, 5 knee were combined with rupture of the posteromedial coner (PMC) and medial collateral ligament (MCL), 3 combined with disruption of the posterolateral corner (PLC), 2 with lateral menisc

6、us tear, 1 with medial meniscus tear, 3 associated with popliteal vascular injury and 2 with peroneal nerve injury. Seven patients were admitted into this department in acute phase of trauma, repair of popliteal artery in 2 patients and repair of PMC and MCL in 4 patients were performed in this phas

7、e. Arthroscopic combined reconstruction of ACL and PCL with autografts was performed in all patients from 4 to 12 weeks after trauma, reconstruction of PLC with the posterior half of biceps femoris tendon tenodesis in 3 patients and reconstruction of PMC and MCL with femoral fascia in 1 patient were

8、 completed simultaneously.ResultNo severe complications occurred in early stage after operation in the 13 patients. All of them were followed up from 10 to 39 months with an average of 86.54±6.89 months. Lysholm score was 7095 with an average of 86.54±6.89. Furthermore, there was a signifi

9、cant improvement in IKDC score from severely abnormal ( grade D ) in 13 knee preoperatively to normal ( grade A) in 3 knees, nearly normal ( grade B ) in 8 knees and abnormal in 2 knees at follow up. Of the 13 patients, 11 patients returned to the same sports level before injury and 3 were under the

10、 level.ConclusionBicruciate ligament tear of the knee is usually combined with other important structure damages, and careful assessment and treatment of the combined injuries are essential. Arthroscopic combined reconstruction of ACL and PCL with autografts has the advantage of minimal trauma in su

11、rgery and reliable satisfactory outcome.    Key words：Knee;  Anterior cruciate ligament (ACL);  Posterior cruciate ligament (PCL);  Arthroscopy;  Quadrupled hamstring tendons;  Single bundle reconstruction     膝关节前交叉韧带(anterior cruciate ligament

12、, ACL)和后交叉韧带(posterior cruciate ligament，PCL)是膝关节最重要的稳定结构之一，ACL与PCL同时损伤断裂(双交叉韧带损伤)见于高能量损伤，且常伴有膝关节其它结构损伤，导致严重膝关节不稳和功能障碍。因此对膝关节ACL与PCL同时损伤，特别是伴发其它结构损伤者应当积极手术治疗。自2001年9月2005年2月，笔者对13例病人采用自体移植物关节镜下联合重建ACL、PCL。现将伤情特点、治疗方法与结果报告如下。    1  临床资料与方法    11  一般资料 

13、0;  本组共13例，其中男7例，女6例；年龄为2240岁，平均（2977±644）岁；均为单侧损伤，左膝8例，右膝5例。本组病人均为严重创伤，其中车祸撞击伤7例，重物砸伤4例，高处坠落伤1例，机器扭伤1例。于伤后4 h11周入院，入院时7例病人完全不能行走，4例扶双拐行走，2例可徒手行走。主诉关节不稳13例，疼痛13例，关节肿胀11例。入院体检所见：关节活动受限（<100°）8膝，股部肌肉萎缩（双股部周径差1 cm）6膝。浮髌试验阳性11膝，膝反屈征阳性9膝，下垂试验阳性13膝，股四头肌主动活动试验阳性13膝，Lachman试验阳性13膝。90°

14、位抽屉试验均为3不稳，胫骨前后移动均15 mm。伸膝位外翻试验阳性5膝，伸膝位内翻试验阳性4膝。2例病人表现为伤侧小腿缺血，足背动脉搏动消失。2例病人表现为腓总神经支配区感觉、运动丧失。    12  手术方法    采用硬膜外麻醉，患者取平卧位，大腿根部放置充气止血带。常规关节镜检查，以明确诊断（图1a），发现合并损伤，并给予处理。取自体移植物，13膝PCL重建均采用自体四股绳肌腱；9膝ACL重建自体四股绳肌腱；2膝采用自体骨髌腱骨移植物；2膝采用自体骨股四头肌腱移植物。关节镜下刨削器清除原前、后交叉韧带残迹并扩大髁间窝。

15、首先建立PCL骨隧道，将胫骨止点定位器置于胫骨后窝，关节线平面下1 cm处（图1b），自胫骨结节下缘平面前内侧呈45°角打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的胫骨隧道；置入股骨止点定位器于股骨髁间窝内侧壁，左膝10：01030，右膝1302：0，距软骨缘69 mm位。自股内侧髁打入导针，沿导针钻直径与移植腱相同的股骨隧道。再建立ACL骨隧道，胫骨止点定位器定位于外侧半月板前角游离缘延长线与胫骨髁间内、外侧棘连线内中1/3垂线的交点，自胫骨上端PCL胫骨隧道的前外上方1 cm钻直径与移植腱相同的胫骨隧道，自胫骨隧道插入股骨止点定位器，于屈膝90°定位于股骨外侧髁内侧面，左膝13

16、02：0，右膝10：01030，右后缘前69 mm位，钻股骨隧道，深4050   mm。先将PCL的移植物经骨隧道引入关节内（图1c），再将ACL移植物引入关节内，移植腱两端段充满股骨及胫骨隧道全长，解剖位用挤压螺丝钉固定PCL、ACL的股骨止点。于屈膝70°，胫骨前后移动中立位，拉紧PCL、ACL移植物，分别用挤压螺丝钉固定PCL、ACL的胫骨端止点，至平骨隧道关节内口平面，再将PCL、ACL移植物胫骨侧尾端拉紧，对端编织缝合。最后检查重建ACL、PCL的位置、张力和固定稳定性（图1d）。     13  术后康

17、复    术后冰敷46 h，膝矫形器（knee orthosis, KO）固定于膝伸直位，麻醉清醒后即进行股四头肌等长收缩，足背伸跖屈活动，直腿抬高。术后14 d折线，间断去KO，足跟滑床面主动伸屈膝关节；持续被动活动（CPM，0°90°）2 h，每日2次。4周后戴KO（交链活动0°120°）下地行走，股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后10周去KO行走，强化股四头肌肌力、关节活动度锻炼。术后8个月内避免患膝剧烈剪切、旋转运动。    2  结  果  &#

18、160; 21  早期结果    7例病人伤后急性期入院，2例于伤后24 h内行血管探查修复，术后肢体血液供应恢复正常；1例病人于伤后4 d出现血管危象，Doppler 检查显示动脉血流变细，经抗痉挛、抗凝、溶栓治疗，2 d后危象解除。4例于伤后2周内行关节镜检查，开放手术PMC、MCL修复；这7例病人经石膏固定4周，再行康复锻炼4周，8周后再次关节镜下手术。其它5例病人于损伤亚急性期或慢性期（412周）入院。所有病人于伤后412周，平均731±213周，关节镜下ACL、PCL联合重建。13例病人（13膝）经关节镜检查均证实为ACL、PCL断裂，其中2膝伴外侧半月板破裂，1膝伴内侧半月板损伤，4膝伴后PLC损伤，1