氮气窒息事故案例经验分享

1、大庆石油管理局化工集团甲醇分公司“2.20” 氮气窒息事故案例分析一、事故单位简介一、事故单位简介 大庆化工集团甲醇大庆化工集团甲醇分公司分公司合成氨合成氨装置装置, ,生产生产能力为能力为5 5万吨万吨/ /年液氨，年液氨，于于20052005年年1111月试投产运月试投产运行。行。二、事故经过二、事故经过 2006 2006年年1 1月月1 1日日，由于天然气原料供应不足，由于天然气原料供应不足，合成氨装置停车，系统进合成氨装置停车，系统进行吹扫、置换，并行吹扫、置换，并充氮充氮保保护。护。 2 2月月1919日日对装置检查对装置检查过程中，发现火炬系统部过程中，发现火炬系统部分分伴热管线

2、有冻堵泄漏情伴热管线有冻堵泄漏情况。况。二、事故经过二、事故经过 2006 2006年年2 2月月2020日上午，建设集团化建公司所属日上午，建设集团化建公司所属球罐球罐公司公司经理马经理马等等4 4名员工，按照甲醇分公司合成氨车间名员工，按照甲醇分公司合成氨车间要求，检查冻堵泄漏情况。发现要求，检查冻堵泄漏情况。发现水封罐水封罐地坑内存有约地坑内存有约500mm500mm深的积水，又查看水封罐深的积水，又查看水封罐内内是否有泄漏。是否有泄漏。1010时时2020分，卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余分，卸开水封罐人孔盖后，球罐公司项目副经理余在在既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情

3、况下，违既不知道罐内有何介质，又没有检测分析的情况下，违章进入罐中章进入罐中，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵，当即晕倒在罐内。在人孔处的技术员赵发现余发现余晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。晕倒后，立即下到罐内救人，随即晕倒在罐内。此时在罐上的马此时在罐上的马大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内大喊快救人，并拿起绳子又进入罐内救人，也晕倒在罐内。电焊工史救人，也晕倒在罐内。电焊工史见状立即跑去找人，见状立即跑去找人，拨打了拨打了“120”120”和和“119”119”电话，并向上级部门进行汇报。电话，并向上级部门进行汇报。 消防队员和消防队员和120120救护人员将马救护人员将马等等3

4、 3人从罐内救出，抢救人从罐内救出，抢救无效死亡，经法医鉴无效死亡，经法医鉴定，定，3 3人均为人均为氮气窒息氮气窒息死亡。死亡。二、事故经过二、事故经过 三、事故原因分析三、事故原因分析 1 1、直接原因、直接原因 水封罐内水封罐内充满充满氮气氮气，造成窒，造成窒息并迅速昏迷，导息并迅速昏迷，导致死亡。致死亡。2 2、间接原因、间接原因 （1 1）施工单位项目副经理余）施工单位项目副经理余违反违反建设集团化建公司建设集团化建公司安全技术操安全技术操作规程及执行标准作规程及执行标准，在未对罐内介质在未对罐内介质进行检测，没有采取防护措施的情况下，进行检测，没有采取防护措施的情况下，违章进入罐内

5、作业。违章进入罐内作业。三、事故原因分析三、事故原因分析 三、事故原因分析三、事故原因分析 （2 2）出现险情后，在未采取有效措施）出现险情后，在未采取有效措施的情况下的情况下盲目盲目进罐施救，导致事故扩大。进罐施救，导致事故扩大。 3 3、管理原因、管理原因 三、事故原因分析三、事故原因分析 （1 1）临时性检维修）临时性检维修项目生产组织混乱，项目生产组织混乱，安全责安全责任不清。任不清。合成氨车间对这次合成氨车间对这次临时性的检维修项目没有按临时性的检维修项目没有按照正常的检维修项目安排任照正常的检维修项目安排任务，没有下达书面检维修项务，没有下达书面检维修项目任务通知单，没有对现场目任

6、务通知单，没有对现场进行技术交底，也没有告知进行技术交底，也没有告知安全注意事项。安全注意事项。三、事故原因分析三、事故原因分析 球罐公司在施工作业前球罐公司在施工作业前没有按正常的生产程序没有按正常的生产程序报告报告就就自行组织施工。自行组织施工。施工单位施工单位施工施工作业前未编制作业前未编制“两书一表两书一表”，建设单位建设单位也没有对施工单位的也没有对施工单位的施工方案及施工方案及“两书一表两书一表”进行进行审查。审查。 （2 2）建设单位建设单位现场管理混乱。合成氨车现场管理混乱。合成氨车间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统间对进入化工装置区人员管理不严格；火炬系统大门不锁，外

7、来人员进入火炬系统，没有执行大门不锁，外来人员进入火炬系统，没有执行施工作业审批单施工作业审批单、安全施工作业许可证安全施工作业许可证，对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人对外来人员无人登记、阻拦，整个施工作业无人监管，现场没有明显安全标识。监管，现场没有明显安全标识。三、事故原因分析三、事故原因分析 （3 3）施工单位施工单位规章制度规章制度执行不严格。球罐公司人员安全意执行不严格。球罐公司人员安全意识淡薄，对施工作业过程中存在的识淡薄，对施工作业过程中存在的危害没有进行识别、评估，未采取危害没有进行识别、评估，未采取有效的风险控制和削减措施。有效的风险控制和削减措施。三、事故原因分析

8、三、事故原因分析 三、事故原因分析三、事故原因分析 （4 4）基层干基层干部部集体违章。球罐公集体违章。球罐公司领导违章组织生产，司领导违章组织生产，违规进入罐内作业，违规进入罐内作业，盲目进行施救，导致盲目进行施救，导致事故的发生和扩大。事故的发生和扩大。三、事故原因分析三、事故原因分析 （5 5）对职工）对职工安全培训安全培训不不到位。球罐公司有关人员虽然经到位。球罐公司有关人员虽然经过安全培训，但过安全培训，但针对性针对性的安全培的安全培训不到位，相关安全知识欠缺。训不到位，相关安全知识欠缺。五、事故教训五、事故教训 1 1、必须加大对基层管理人员的、必须加大对基层管理人员的安全培训安全培训教育，尤其是基层干部。严肃处理基层干部违章，教育，尤其是基层干部。严肃处理基层干部违章，完善对基层干部的监督约束机制。完善对基层干部的监督约束机制。四、事故教训四、事故教训 2 2、化工装置和危险区域必须严格按照国、化工装置和危险区域必须严格按照国家规定设置明显的家规定设置明显的警示标识警示标识。生产单位必须加强对。生产单位必须加强对外来人员进入危险区域的管理，按规定进行安全教外来人员进入危