作业安全台账（作业票模板）

1、*有限公司 作业安全台账2022年度1“三违”行为记录序号查处时间检查人员员工姓名所属岗位三违行为描述相关规定检查人处理结果12345678910111213备注：1、各车间（部门）必须加大现场“三违”行为治理，要求每月对“三违”行为进行一次登记。2、“三违”台账记录必须真实有效。 主管部门责任人： 年 月 日11动火作业许可证（ 级）许可证编号申请部门申请人用火部位及内容动 火 人特殊工种类别及编号监 护 人监护人员工种采样分析数据分析项目可燃气体有毒气体氧气采样时间采样地点分析人分析结果用火时间年月日 时分至 年月日时分序号动 火 主 要 安 全 措 施选项确认人签字1动火设备内部构件清理

2、干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件2断开与动火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围（最小半径15米）的下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备搭接8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的垂直距离不得少于10米9现场配备灭火器（ ）台，铁锹（ ）把，石棉布（）块10其他安全措施危害识别：动火部门意见相关单位意见安环部意见生产副总审批意见 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日

3、完工验收年 月 日 时 分用火部门专职安全员签名：动火作业许可证（ 二 级）（样表）许可证编号DH-2022-001申请部门维修申请人动火人或作业负责人用火部位及内容填写：作业地点及作业内容动 火 人动火人特殊工种类别及编号T372.6监护 人动火点区域人员班长或操作工监火人员工种操作工或维修工采样分析数据分析项目可燃气有毒气氧气采样时间采样地点分析人分析结果用火时间年月日 时分至 年月日时分序号用 火 主 要 安 全 措 施选项确认人签字1动火设备内部构件清理干净，蒸汽吹扫或水洗合格，达到用火条件车间安全员或主任2断开与用火设备相连接的所有管线，加盲板（ ）块3动火点周围（最小半径15米）的

4、下水井、地漏、地沟、电缆沟等已清除易燃物，并已采取覆盖、铺沙、水封等手段进行隔。4罐区内用火点同一围堰内和防火间距内的油罐不得进行脱水作业5高处作业应采取防火花飞溅措施6清除用火点周围易燃物7电焊回路线应接在焊件上，电线不得穿过下水井或与其他设备搭接动火作业负责人8乙炔气瓶（禁止卧放）、氧气瓶与火源间的垂直距离不得少于10米9现场配备灭火器（2）台，铁锹（/）把，石棉布（）块10其他安全措施：作业人员正确穿戴劳保用品，高处焊接做好防护等危害识别 火灾、触电动火部门意见相关单位意见安环部门意见生产副总审批意见 年 月 日年 月 日年 月 日年 月 日完工验收年 月 日 时 分动火部门专职安全员签

5、名：安全交底和风险告知确认卡作业单位车间项目负责人作业内容作业时间作业人员： 基本要求 作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境：作业风险：防范措施（工艺、设备、个体防护等）：应急措施：其他注意事项：企业负责人签字：我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清除了危害、防范措施和其他注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间：天然气：爆炸极限（%V/V）5%-6%/ 自燃

6、温度：482-632 氨水（氨气）：爆炸极限（%V/V）16%-25%醋 酸： 爆炸极限4%-17%、闪点（）：39 煤油：闪点（）：46安全交底和风险告知确认卡作业单位维修车间项目负责人所在车间安全员或负责人作业内容作业时间作业人员： 基本要求作业前，项目负责人应对施工作业人员进行安全交底和风险告知，内容包括作业许可范围及作业环境、作业风险、防范措施（工艺、设备、个体防护等）、应急措施及其他注意事项。作业人员应按照风险告知内容，逐条对接确认，落实到位后方可作业。安全交底和风险告知内容作业许可范围及作业环境： 电焊作业，作业时间8小时，作业前现场检测可燃气体浓度0.0%，氧含量20.7%，符合

7、动火要求。作业风险：触电、火灾防范措施（工艺、设备、个体防护等）：电焊机应搁置平整、坚固、作业区域不得有易燃易爆品，现场配备灭火器，专人看护，焊接作业时佩戴面罩、劳保鞋等个人防护用品。应急措施： 发生触电或者灼伤，现场人员大声呼叫，并拨打安全环保部门电话： ，再迅速查看人员受伤情况，首先确保呼吸顺畅，不能随意搬动伤者，等待救援。其他注意事项： 高处动火作业应使用防火毯，防止焊渣、火花飞溅。企业负责人签字：车间安全员或主任我方所有施工作业人员已明确该项目的风险并清除了危害、防范措施和其他注意事项。 作业单位现场负责人签字： 时 间：天然气：爆炸极限（%V/V）5%-6%/ 自燃温度：482-63

8、2 氨水（氨气）：爆炸极限（%V/V）16%-25%醋 酸： 爆炸极限4%-17%、闪点（）：39 煤油：闪点（）：46进入有限空间作业许可证 第 一 联：存 根 许可证编号施工单位作业所在单位装置名称原有物质主要危险因素作业内容申请人作业人监护人采样分析数据项目氧含量可燃气有毒气分析人采样时间标准18-21%分析结果作业时间年月日 时分 至 年月日时分序号主要安全措施确认人签名1作业前对进入有限空间危险性进行分析2作业人员作业安全教育3所有与有限空间有联系的阀门、管线加盲板隔离，列出盲板清单，并落实拆装盲板责任人4设备经过置换、吹扫、蒸煮5设备打开通风孔进行自然通风，温度适宜人员作业；必要时

9、采用强制通风或佩戴空气呼吸器，但设备内缺氧时，严禁用通氧气的方法补充氧。6相关设备进行处理，带搅拌机的设备应切断电源，挂“禁止合闸”标志牌，设专人监护。7检查有限空间内部，具备作业条件，清罐时应用防爆工具8检查有限空间进出口通道，不得有阻碍人员进出的障碍物9盛装过可燃有毒液体、气体的有限空间，应分析可燃、有毒有害气体含量10作业人员清楚有限空间内存在的其它危害因素，如内部附件、集渣坑等11作业监护措施：消防器材（ ）、救生绳（ ）、气防装备（ ）、梯子（ ）12其他补充措施危害识别作业负责人意见相关单位意见作业所在单位意见安全管理部门意见年 月 日年月日 年月日 年月日完工验收 年 月 日 时

10、 分签名：高处作业许可证 （ ）级第 一 联：存 根许可证编号作业所在部门施工单位作业地点作业内容申请人作业人监护人作业时间从 年 月 日时分 至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1作业人员身体条件符合要求2作业人员着装符合工作要求3作业人员佩带合格的安全帽4作业人员佩戴安全带、安全带要高挂低用5作业人员携带有工具袋6作业人员佩戴：A.过滤式呼吸器、B、空气式呼吸器 B.空气式呼吸器7现场搭设的脚手架、防护围栏符合安全规程8垂直分层作业中间有隔离设施9梯子或绳梯符合安全规程规定10在石棉瓦等不承重物上作业应搭设并站在固定承重板上11高处作业有充足照明，安装临时灯、防爆灯1230米以

11、上进行高处作业配备通讯、联络工具补充措施危害识别作业所在部门意见相关部门意见安环部意见生产副总意见年 月 日年 月 日 年 月 日年 月 日完工验收年 月 日 时 分验收人签名：临时用电作业许可证 第 一 联：存 根许可证编号作业所在部门工程名称临时用电单位施工地点用电设备及功率电源接入点工作电压用电执行人电工证号临时用电时间从 年月日时分 至 年 月 日 时 分序号主要安全措施确认人签名1安装临时线路人员持有电工作业操作证2在防爆场所使用的临时电源、电气元件和线路达到相应的防爆等级要求3临时用电的单相和混用线路采用五线制4临时用电线路架空高度在装置内不低于2.5米，道路不低于5米5临时用电线路架空进线不得采用裸线，不得在树上