心电图2008诊断课件

1、山大二院山大二院心内科 是利用心电图机从体表记录心是利用心电图机从体表记录心 脏脏 每一心动周期每一心动周期所产生所产生电活动变化电活动变化 的曲线图形。的曲线图形。定定 义义心电图示例第一节第一节 临床心电学的基本知识临床心电学的基本知识病因：病因： 动作电位动作电位 电偶（正极与负极）电偶（正极与负极） 除极与复极除极与复极( and r 心电向量心电向量强度与方向强度与方向心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的动作电位与心电图心肌细胞的除极与复极心肌细胞的除极与复极心脏为立体器官，心脏除极在多方向心脏为立体器官，心脏除极在多方向同时进行，其形成的同时进行，其形成的心电综合向量心电综合向量(

2、电位电位)大小与方向按力矩的合成原理确定大小与方向按力矩的合成原理确定AB心电综合向量心电综合向量心电综合向量心电综合向量心脏特殊传导系统示意图心脏特殊传导系统示意图第一站：窦房结第一站：窦房结 心心 房房第二站：房室结第二站：房室结 束束 支支第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞第三站：浦肯野纤维与心室肌细胞 心心 室室心电信号传递的三站心电信号传递的三站心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名 心电图各波段的组成与命名心电图各波段的组成与命名心电图波段心电图波段 相应心电活动相应心电活动 P波波 心房除极心房除极 PR段段 房室传导时间房室传导时间 PR间期间期 心房开始除极至心室除极心

3、房开始除极至心室除极 QRS波群波群 心室除极心室除极 ST段与段与T波波 心室复极的缓慢期与快速期心室复极的缓慢期与快速期 QRSQRS波群的命名原则波群的命名原则vR R波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波：首先出现的位于参考水平线以上的正向波波 vQ Q波：波：R R波之前的负向波波之前的负向波 vS S波：波：R R波之后的第一个负向波波之后的第一个负向波 vRR波：波：S S波之后的正向波波之后的正向波 vSS波：波： R R 波之后的负向波波之后的负向波 vQSQS波：波：QRSQRS波群只有负向波波群只有负向波 v振幅小可称为振幅小可称为q q、r r、s s、rr、ssQR

4、S波群的命名示意图波群的命名示意图导联：在人体不同部位放置电极，并通过导导联：在人体不同部位放置电极，并通过导联线与心电图机电流计的正负极相连，这联线与心电图机电流计的正负极相连，这种记录心电图的电路连接方法。种记录心电图的电路连接方法。 标准十二导联系统标准十二导联系统v肢体导联系统肢体导联系统反映心脏矢状面情况反映心脏矢状面情况 双极肢体导联：双极肢体导联： 加压单极肢体导联：加压单极肢体导联：avR avL avF avR avL avF v胸前导联系统胸前导联系统反映心脏水平面情况反映心脏水平面情况 包括：包括：V1V1、V2V2、V3V3、V4V4、V5V5、V6V6 稳定型心绞痛（

5、稳定型心绞痛（Stable Angina）肢体导联系统肢体导联系统反映反映矢状面矢状面情况情况肢体导联的导联轴与其六轴关系肢体导联的导联轴与其六轴关系肢体导联的导联轴与六轴系统额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、额面及横面各导联记录心电图与心肌除极、复极向量环的对应关系如下图：复极向量环的对应关系如下图：双极肢体导联双极肢体导联 -电路连接方式电路连接方式加压单极肢体导联加压单极肢体导联 -电路连接方式电路连接方式胸前导联反映水平面情况导联导联位置位置V V1胸骨右缘胸骨右缘4肋间隙肋间隙V V2胸骨左缘胸骨左缘4肋间隙肋间隙V3V V2与与V4的中点的中点 V4左锁骨中线与左锁骨中线与5肋

6、间隙肋间隙 交点交点V5 V4水平与腋前线交点水平与腋前线交点V6 V4水平与腋中线交点水平与腋中线交点胸前导联胸前导联-电路连接方式一、心电图测量本节主要内容：心电图图形描绘和检测 （一）各波段时程与心率的检测 （二）各波段振幅的检测 （三）平均心电轴的检测 （四）心电图图形循长轴转位 正常心电图的波形特点与正常值心电图时程测量心电图时程测量注意注意v心电图是心电图是电压随时间变化电压随时间变化的曲线的曲线 v心电图记录在坐标线上，心电图记录在坐标线上，横坐标为时间横坐标为时间，通常采用通常采用25mm/s25mm/s纸速记录纸速记录 v时间：横坐标，时间：横坐标，1 1小格小格=1mm=0

7、.04=1mm=0.04秒秒 v测量应从测量应从波形起点内缘到终点内缘波形起点内缘到终点内缘心率的检测常用两种方法：心率的检测常用两种方法： 测量测量15厘米长心电图内厘米长心电图内P波或波或QRS波波群出现的数目：该数目乘以群出现的数目：该数目乘以10 测量测量P-P或或R-R间期：测量间期：测量5个或个或5个个以上以上P-P或或R-R间期，计算其平均值，间期，计算其平均值，60除以该周期即为每分种的心率。除以该周期即为每分种的心率。 各波段各波段振幅振幅的检测的检测各波段振幅的检测各波段振幅的检测心电图是电压心电图是电压随时间随时间变化的曲线变化的曲线 v心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压

8、。通常情心电图记录在坐标线上，纵坐标为电压。通常情况下，电压为每毫米况下，电压为每毫米0.1mV 0.1mV v向上的波的电压从向上的波的电压从基线的上缘至顶点基线的上缘至顶点；向下的波；向下的波从从基线的下缘到底端测量基线的下缘到底端测量。 v基线为基线为T-PT-P段段: : 常规心电图的波形和测量示意图概念：概念：心室除极过程中全部瞬间向量综合心室除极过程中全部瞬间向量综合. . 平均心电轴的检测平均心电轴的检测平均心电轴的检测平均心电轴的检测平均心电轴的检测平均心电轴的检测肢体导联的导联轴与六轴系统平均心电轴的检测平均心电轴的检测 测定方法：测定方法： 查表法：查表法：作图法作图法(略

9、）略） 目测法目测法平均心电轴1、心脏解剖位置心脏解剖位置 横位心电轴可左偏，横位心电轴可左偏，-30 垂位心电轴可右偏，垂位心电轴可右偏，+120 2、左右心室的对比、左右心室的对比 左室肥大，电轴偏左左室肥大，电轴偏左 右室肥大，电轴偏右右室肥大，电轴偏右 婴幼儿右室比例大，电轴右偏婴幼儿右室比例大，电轴右偏平均心电轴的临床意平均心电轴的临床意义义3、心室内除极顺序心室内除极顺序 下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变：下列除极顺序异常会导致心电轴方向改变： 激动起源于心室激动起源于心室 室性心动过速室性心动过速 心室起搏心律心室起搏心律 室内传导阻滞室内传导阻滞 4、心肌局灶纤维化，心肌梗

10、死（心肌细胞数、心肌局灶纤维化，心肌梗死（心肌细胞数 量）量）平均心电轴的临床意义平均心电轴的临床意义1、自心尖朝心底部方向观察自心尖朝心底部方向观察 2、顺钟向转位：、顺钟向转位： V3、V4波形出现在波形出现在V5、V6导联导联 3、逆钟向转位：、逆钟向转位： V3、V4波形出现在波形出现在V1、V2导联导联心脏循长轴转位心脏循长轴转位心脏循长轴转位心脏循长轴转位顺钟向转位：可见于右心室肥大顺钟向转位：可见于右心室肥大 逆钟向转位：可见于左心室肥大逆钟向转位：可见于左心室肥大 钟向转位也可见于正常人钟向转位也可见于正常人心脏循长轴转位的临床意义心脏循长轴转位的临床意义心电图波形组成：心电图

11、波形组成： P波波 P-R间期间期 QRS波群波群 J点点 ST段和段和T波波 QT间期间期 U波波 正常心电图的波形特点与正常值正常心电图的波形特点与正常值时限：0.12秒 振幅：0.25mV（肢导联） 0.2mV（胸导联） 方向： 窦性心律 、avF, V4-V6导联 直立； avR导联 倒置 ；其它导联直立、倒置、或双相P 波波正常窦性心律示例房性心律房性心律-冠状窦心律冠状窦心律房性心律房性心律-心房内游走心律心房内游走心律PR正常值：正常值：0.120.20秒秒 代表了房室传导时间代表了房室传导时间 年龄越大，心率越慢，年龄越大，心率越慢，P-R间期越长间期越长 年龄越小，心率越快，

12、年龄越小，心率越快，P-R间期越短间期越短P-R 间期间期时限：时限： 0.06 0.10秒，秒，0.12秒秒 波形：根据主波方向和有无波形：根据主波方向和有无Q（q）波）波 I、II、V4 V6导联主波导联主波:向上向上 avR、V1导联主波：向下导联主波：向下 V1、V2导联不应有导联不应有Q(q)波，波，(可呈可呈QS) avR、avL导联可有导联可有Q波或波或q波波 、avF、V4V6导联导联 不应有不应有Q波波( 可有可有q波波) V1至至V6 R波逐渐变大，波逐渐变大，S波逐渐变小，波逐渐变小，R/S由小变大由小变大 Q波小于波小于 0.04秒，振幅秒，振幅1/4同导联同导联R波波

13、QRS 波群波群QRS 波群波群正常心电图胸前导联正常心电图胸前导联QRSQRS波群特点波群特点电压：电压： 至少一个肢导联至少一个肢导联QRS波群电压和波群电压和0.5mV 至少一个胸导联至少一个胸导联QRS波群电压和波群电压和0.8mV Rv52.5mv，RavL1.2mV，RavF2.0mV RI1.5mV，Rv5+Sv13.5（女）（女） Rv5+Sv1 4.0mV（男）（男） Rv11.0mV，Rv1+Sv51.2mV RavR0.5mV Q波波 R波（同导联）波（同导联）QRS 波群波群R峰时间（室壁激动时间）：峰时间（室壁激动时间）： 概念：概念： QRS起点到起点到R波顶端垂直

14、线的间波顶端垂直线的间距时限：距时限：0.04s(在在V1、V2) 0.05s(在在V5、V6)QRS 波群波群QRS波群的终末与波群的终末与ST段起始之交接点段起始之交接点 大多数在等电位线上大多数在等电位线上J 点点J点:是指心电图QRS波与ST段的交点，是心室除极的QRS波终末突然转变为ST段的转折点，标志着心室除极结束及心室复极的开始，一般J点均在等电位线上，上下偏移在0.1mv以内，J点可随ST段的偏移而发生偏移。J点偏移可见于早复极综合征、洋地黄作用或中毒时，还可见于心包疾患、心肌炎、心肌缺血损伤、束支阻滞、预激综合征和心室肥厚等疾病。当J点从基线明显偏移形成一定的幅度，并呈圆顶状

15、或驼峰状样形态时，称为J波。 ST段一般位于等电线上，无明显偏移段一般位于等电线上，无明显偏移 偏移正常范围：偏移正常范围： 所有导联所有导联ST段下移段下移0.05mV 所有肢导联及所有肢导联及V4-V6导联导联ST抬高抬高0.1mV V1-V2导联导联ST段抬高段抬高0.3mV V3导联导联ST段抬高段抬高0.5mVST 段段形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡形态：两支不对称，上升支平缓，下降支陡 方向：方向：I、II、V3-V6导联直立，导联直立，avR倒置倒置 其余可直立、平坦、倒置、双相其余可直立、平坦、倒置、双相 振幅：振幅：QRS波群直立的导联，波群直立的导联，T波电压应超过

16、波电压应超过 同一导联同一导联R波的十分之一波的十分之一T 波波正常范围：约正常范围：约0.32-0.44秒秒 校正校正Q-T间期（间期（QTc） QT RR1/2 临床意义临床意义:代表心室除极、复极的时间总和代表心室除极、复极的时间总和QT 间间 期期QT间期延长反映心室复极延缓，可引起心室肌的传导性和自律性异常，并导致心室肌的易损期延长，从而诱发室性心律失常。QT间期测量方法有一定难度，特别是出现T波低平、终末部模糊及TU融合时。应选择T波较大且终末部清晰的导联测量QT间期，如V2或V3导联。为消除QT间期受心率变化的影响，目前多采用对心率矫正后的QT间期，即QTc。QTc=QT/RR，

17、RR为连续5个心动周期的平均值。QTc的国人正常上限为440ms。心室除极后电位，心室后继电位，机理不清心室除极后电位，心室后继电位，机理不清 异常异常U波为心室复极异常波为心室复极异常 正常人可无正常人可无U波波 如有应较低小，一般如有应较低小，一般 V3V4导联较明显导联较明显 电压、时间应显著小于电压、时间应显著小于T波波 U波必须直立波必须直立明显增高，见于血钾过低明显增高，见于血钾过低 U 波波心率较快：在心率较快：在10岁以后，成人心率岁以后，成人心率 P波时限较短（儿童波时限较短（儿童0.09s） QRS呈右室优势呈右室优势 T波变异较大波变异较大小儿心电图的特点小儿心电图的特点

18、一、心房肥大一、心房肥大（ Atrial Hypertrophy ） （一）右房肥大（一）右房肥大 （二）左房肥大（二）左房肥大 （三）双房肥大（三）双房肥大 二、心室肥大二、心室肥大（Ventricular Hypertrophy ） （一）左室肥大（一）左室肥大 （二）右室肥大（二）右室肥大 （三）双室肥大（三）双室肥大 一、心房肥大示意图 、aVF导联中导联中P波高尖波高尖 电压电压0.25mV,“肺型肺型P波波” V1、 V2导联导联P波多高尖耸立波多高尖耸立 少数低平或倒置少数低平或倒置 P波直立时，电压波直立时，电压0.15mV P波双向，电压算术和波双向，电压算术和0.20mV

19、P波时间正常波时间正常，0.120.20s （一）右房扩大（一）右房扩大右右 房房 扩扩 大大 左左 房房 肥肥 大大 、aVRaVR、aVLaVL导联导联P P波增宽波增宽，时，时 限限0.120.12秒，秒，P P波多呈双峰型，第二峰常波多呈双峰型，第二峰常较第一峰大，较第一峰大，峰间距大于峰间距大于0.040.04秒秒；又称；又称“二尖瓣型二尖瓣型P P波波” V1 V1导联中导联中P P波常呈先正而后出现深宽波常呈先正而后出现深宽的负向波，的负向波，V1V1导联中导联中P P波终末电势波终末电势( (Ptfv1), Ptfv1), 0.04mm0.04mm* *s s PtfV1Ptf

20、V1的测量方法的测量方法兼有左心房及右心房双房肥大的特点兼有左心房及右心房双房肥大的特点 P波振幅波振幅0.25mV，增宽，增宽0.12秒秒 V1导联导联P波高大双相波高大双相 ,上下振幅均超过正常上下振幅均超过正常双双 房房 肥肥 大大心心 室室 肥肥 大大 心室肥大示意图心室肥大示意图QRS波群电压的改变波群电压的改变 RV5或或RV6 2.5mV RV5+SV1 4.0mV（M）(注，注，F 3.5mV) R1.5mV R+S 2.5mV RaVL 1.2mV或或RaVF 2.5mV QRS间期及间期及R峰时间的变化峰时间的变化 QRS间期间期0.10秒秒 V5或或V6的的R峰时间峰时间

21、0.05秒秒ST-T改变改变-继发改变，或劳损继发改变，或劳损 V5、V6、aVL或或aVF导联导联ST段下移段下移0.05mV T波低平、双向或倒置波低平、双向或倒置 TV5或或TV6低于同导联中低于同导联中R波电压的波电压的1/10 V1导联导联ST段上移，段上移，T波多高耸或直立波多高耸或直立 电轴偏转电轴偏转 常电轴左偏，大多在常电轴左偏，大多在-10以上以上 逆钟转向逆钟转向左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大左心室肥大（二）QRS波群电压的改变波群电压的改变 RV1 1.0mV； RV1+SV5 1.2mV； V1呈呈qR形形 RaVR 0.5mV； aVR导联导联R

22、/S 1 V1 R/S1，V5 R/S 1 显著顺钟向转位，显著顺钟向转位，V1至至V4甚至甚至V6均呈均呈rS波形波形QRS间期及间期及R峰时间的变化峰时间的变化 QRS间期多正常间期多正常 右室壁显著肥厚者，右室壁显著肥厚者，QRS间期间期0.10秒秒 V1 R峰时间峰时间0.03秒秒 ST-T改变改变 V1V3导联导联中中ST段下移段下移0.05mV，T波倒置波倒置 、导联出现导联出现ST段下移及段下移及T波低平或倒置波低平或倒置 V5导联导联ST段上移及段上移及T波高耸直立波高耸直立 电轴偏转电轴偏转 常电轴右偏，大多在常电轴右偏，大多在+90以上以上 顺钟转向顺钟转向右右 室室 肥肥

23、 厚厚相互抵消电压正常化相互抵消电压正常化 仅有仅有QRS稍宽，稍宽，ST-T异常等非特异性改变异常等非特异性改变 仅显示一侧心室肥大仅显示一侧心室肥大 多为左室肥大表现多为左室肥大表现 右室肥大很显著时也可仅示右室肥大右室肥大很显著时也可仅示右室肥大 双室肥大同时显示双室肥大同时显示 既有左室高电压，又有右室高电压既有左室高电压，又有右室高电压 双双 室室 肥肥 大大第四节 心肌缺血和ST-T改变心心 肌肌 缺缺 血血心肌缺血影响心肌缺血影响心室肌复极，出现心室肌复极，出现ST-T的异常的异常ST-T改变还可见于改变还可见于 其他器质性心脏病其他器质性心脏病 心肌梗塞心肌梗塞 电解质紊乱及药

24、物的影响电解质紊乱及药物的影响 正常人正常人 所以：在心肌缺血心电图判断时，一定要所以：在心肌缺血心电图判断时，一定要结结 合临床，强调动态改变合临床，强调动态改变心心 肌肌 缺缺 血血ST段下移：一般为下斜型或水平型段下移：一般为下斜型或水平型,下移下移0.1mV ST段抬高：多为一过性段抬高：多为一过性 T波异常：波异常： 在在QRS主波向上导联主波向上导联T波低平、双相、倒置波低平、双相、倒置 偶为偶为T波对称高耸，波对称高耸，对称性对称性T波倒置或高耸波倒置或高耸价值价值较大较大心肌缺血心电图表现心肌缺血心电图表现心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺血心内膜下心肌缺心内膜下心肌缺血血 T波对

25、称性高耸T T 波波 异异 常常STST段下移段下移变异性心绞痛变异性心绞痛病因：病因： 短暂冠状动脉痉挛短暂冠状动脉痉挛 心电图表现：心电图表现： 1、暂时性、暂时性ST段抬高，伴高耸段抬高，伴高耸T波波 2、对应导联的、对应导联的ST段下移段下移变异性心绞痛变异性心绞痛通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为： Q波心肌梗塞波心肌梗塞 非非Q波心肌梗塞波心肌梗塞 ST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞 ST段不抬高的心肌梗塞段不抬高的心肌梗塞注意注意： 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，电图， 必要时加作右必要时加作右 胸导联和左侧后胸导胸导联和左侧后胸

26、导联联心肌梗塞心电图改变心肌梗塞心电图改变心肌梗塞的基本心电图表现心肌梗塞的基本心电图表现缺血性改变缺血性改变：T波倒置或高尖，波倒置或高尖，“冠状冠状T”损伤性改变损伤性改变： ST段弓背向上抬高段弓背向上抬高 坏死性改变坏死性改变：病理性：病理性Q波波 在原来在原来QRSQRS主波向上的导联呈主波向上的导联呈QRQR或或QrQr型，原型，原来主波向下的导联呈来主波向下的导联呈QSQS或或QrQr型型 STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制STST段抬高的电生理机制段抬高的电生理机制坏死性坏死性Q波波病理性病理性Q波：波： Q波时间波时间0.04s 大小大小 同导联同导联R波波 出现部

27、位：面向坏死区的部位出现部位：面向坏死区的部位心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期 早期早期 急性期急性期 近期近期 陈旧期陈旧期 T T波改变波改变 对称高尖对称高尖 倒置倒置 倒置，变浅倒置，变浅 恢复多直立恢复多直立STST段段 斜型抬高斜型抬高 斜型抬高斜型抬高 恢复基线恢复基线 恢复基线恢复基线 病理病理Q Q波波 - + + +- + + +心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的图形演变及分期心肌梗塞的分期心肌梗塞的分期心肌梗塞的分期心肌梗塞的分期心肌梗塞的分期心肌梗塞的分期心肌梗塞定位诊断心肌梗塞定位诊断左前降支：左前降支： 左室前壁左室前壁 前室间隔前室间隔 左回旋支：左回旋支： 左室侧壁左室侧壁 右冠状动脉：右冠状动脉： 右室壁右室壁 左室后壁（多数）左室后壁（多数） 左室下壁（多数）左室下