杭州社区慢性病规范化管理-2014

1、社区慢性病规范化管理社区慢性病规范化管理杭州市疾控中心杭州市疾控中心 慢防所慢防所刘庆敏刘庆敏提纲提纲l慢性病规范化管理工作要求慢性病规范化管理工作要求l高血压和糖尿病社区综合防治工作规范高血压和糖尿病社区综合防治工作规范慢性病规范化管理工作依据慢性病规范化管理工作依据l浙江省基本公共卫生服务规范浙江省基本公共卫生服务规范(2013年版年版)l浙江省、杭州市高血压社区综合防治工作规浙江省、杭州市高血压社区综合防治工作规范范(试行试行) l浙江省、杭州市糖尿病社区综合防治工作规浙江省、杭州市糖尿病社区综合防治工作规范范(试行试行)l中国中国2型糖尿病防治指南（型糖尿病防治指南（2010版）版）l

2、中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（2010版）版） 具体指标具体指标l工作指标通用定义工作指标通用定义( (以高血压为例以高血压为例) )l发现率发现率= =高血压登记患者数高血压登记患者数/ /辖区常住人口数辖区常住人口数* *100%100%l管理率管理率1=1=高血压管理患者数高血压管理患者数/ /辖区登记患者数辖区登记患者数* *100%100%l管理率管理率2=2=高血压管理患者数高血压管理患者数/ /辖区估算患者数辖区估算患者数* *100%100%l估算患者数估算患者数= =辖区常住成年人口数辖区常住成年人口数* *成年人高血压患病率成年人高血压患病率l浙江省浙江省2010

3、2010年高血压患病率年高血压患病率23.96%23.96%，糖尿病患病率，糖尿病患病率5.94%5.94%l规范管理率规范管理率= =高血压规范管理患者数高血压规范管理患者数/ /管理患者数管理患者数* *100%100%l控制率控制率= =最近一次随访血压达标人数最近一次随访血压达标人数/ /管理患者数管理患者数* *100%100%备注：备注：1.1.慢病管理中目前按通用定义执行为主慢病管理中目前按通用定义执行为主, ,即管理率即管理率1 1 2.2.慢病示范区标准中各指标分母慢病示范区标准中各指标分母, ,均为辖区估算患者数均为辖区估算患者数2014年工作指标要求年工作指标要求来源来源

4、高血压高血压发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率杭州市慢病工作杭州市慢病工作计划计划登记数登记数/ 人口数人口数8管理数管理数/ 登记数登记数 90规范管理数规范管理数/管理数管理数80 控制数控制数/ 管理数管理数55慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数35控制数控制数/ 估算患者数估算患者数30l高血压工作规范因制定较早，目前指标定义建议高血压工作规范因制定较早，目前指标定义建议按基本公共卫生服务按基本公共卫生服务规范规范(2013)执行执行l指标要求：就高要求指标要求：就高要求2014年工作指标

5、要求年工作指标要求来源来源糖尿病糖尿病发现率发现率管理率管理率规范管理率规范管理率控制率控制率杭州市慢病工作杭州市慢病工作计计划划登记数登记数/ 人口数人口数2.0管理数管理数/ 登记数登记数 90规范管理数规范管理数/管理数管理数80 控制数控制数/ 管理数管理数55慢病示范区标准慢病示范区标准登记数登记数/ 估算患者数估算患者数60规范管理数规范管理数/估算患者数估算患者数30控制数控制数/ 估算患者数估算患者数252014年工作指标要求年工作指标要求l1.1.健康档案人口覆盖率健康档案人口覆盖率80%80%。l2. 2. 高血压患者发现率不低于高血压患者发现率不低于8%8%，糖尿病患者发

6、现率不低于，糖尿病患者发现率不低于2.0%2.0%；高高血压、糖尿病管理率血压、糖尿病管理率90%90%，规范管理率规范管理率80%80%；控制率不低于；控制率不低于55%55%；l3.353.35岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到岁以上成人血压和血糖知晓率分别达到70%70%和和50%50%以上以上。l4. 4. 每家社区卫生服务机构规范管理高血压、糖尿病高危人群各不少每家社区卫生服务机构规范管理高血压、糖尿病高危人群各不少于于300300人。人。2014年工作指标要求年工作指标要求l5. 对对社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站社区卫生服务中心（卫生院）、社区卫生服务站每半年每半年督

7、导覆盖督导覆盖率均达到率均达到100%，有督导记录、简报。，有督导记录、简报。l6。对辖区内社区卫生服务机构业务培训每年不少于对辖区内社区卫生服务机构业务培训每年不少于2次次;相关人员培相关人员培训率不低于训率不低于90%，培训过程性资料完整。，培训过程性资料完整。l7。 每家社区卫生服务中心应设立高血压或糖尿病每家社区卫生服务中心应设立高血压或糖尿病自我管理小组，自我管理小组，至至少少覆盖覆盖50%的社区卫生服务站（每家社区卫生服务中心自我管理小组的社区卫生服务站（每家社区卫生服务中心自我管理小组数量数量社区卫生服务站数量的社区卫生服务站数量的50%），以小组为单位开展相应自我管），以小组为

8、单位开展相应自我管理活动，有活动记录，有评估报告。理活动，有活动记录，有评估报告。 高血压随访管理高血压随访管理高血压随访管理工作要求工作要求l规范管理规范管理：建档、定期随访管理（实施：建档、定期随访管理（实施分级管分级管理理、随访评估和分类干预，其中每年提供至少、随访评估和分类干预，其中每年提供至少4次面对面随访次面对面随访和和1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和）和档档案填写规范案填写规范（信息真实，必填项目完整且无逻（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）辑错误）主要内容主要内容l高血压筛查高血压筛查l分级随访管理分级随访管理l随访评估随访评估l分类干预分类干预l健康体检健康体检高

9、血压筛查高血压筛查l重点人群筛查：重点人群筛查：35岁以上首诊测血压，在册高危人群的随岁以上首诊测血压，在册高危人群的随访监测访监测l健康体检：新农合体检、企退职工体检等健康体检：新农合体检、企退职工体检等l机会性筛查：日常诊疗等机会性筛查：日常诊疗等l居民健康档案居民健康档案l其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别其他途径：结合社区诊断、各类慢性病调查等途径识别 第一次发现收缩压第一次发现收缩压140mmHg140mmHg和和/ /或舒张压或舒张压90mmHg90mmHg，需非同日，需非同日3 3次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压次血压均达到诊断标准才可诊断为高血压建议：建议：建

10、立建立患者筛查与登记制度患者筛查与登记制度，方便统计一定时间内新发现数，方便统计一定时间内新发现数 高血压分级随访管理高血压分级随访管理l高血压患者根据高血压患者根据血压分级血压分级和和预后危险因素预后危险因素确定确定危险分层和管理级别危险分层和管理级别低危层（低危层（1 1级管理级管理）中危层（中危层（2 2级管理级管理）高危高危/ /很高危层（很高危层（3 3级管理级管理）预后危险因素预后危险因素影响高血压患者心血管预后的重要因素影响高血压患者心血管预后的重要因素 心血管危险因素心血管危险因素 靶器官的损害靶器官的损害伴临床疾患伴临床疾患高血压高血压(1(13 3级级) )男性男性5555

11、岁，女性岁，女性6565岁岁吸烟吸烟糖耐量受损糖耐量受损 负荷后负荷后2小时血糖小时血糖 7.87.811.1mmol/L11.1mmol/L和和/ /或空腹血糖异常或空腹血糖异常 空腹血糖空腹血糖 6.16.17.0mmol/L7.0mmol/L血脂异常血脂异常TC 5.7mmol/L(220mg/dL)TC 5.7mmol/L(220mg/dL)或或LDL-C LDL-C 3.3mmol/L3.3mmol/L (130mg/dL) (130mg/dL)或或HDL-C HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L (40mg/dL) (40mg/dL)早发心血管病家族史早发心血管病家族史

12、一级亲属发病年龄一级亲属发病年龄5050岁岁腹型肥胖腹型肥胖腰围男性腰围男性90cm90cm，女性，女性80cm80cm或肥胖或肥胖 BMI28kg/mBMI28kg/m2 2高同型半胱氨酸高同型半胱氨酸1010mol/Lmol/L左心室肥厚左心室肥厚 心电图心电图Sokolow-LyonsSokolow-Lyons38mv38mv或或 CornellCornell2440mmmms2440mmmms 超声心动图超声心动图LVMI LVMI 男男125g/m125g/m2 2 女女120g/m120g/m2 2颈动脉超声颈动脉超声IMT0.9mm IMT0.9mm 或或 动脉粥样斑块动脉粥样斑

13、块 颈颈-股动脉脉搏波速度股动脉脉搏波速度12m/s12m/s ( (选择使用选择使用) ) 踝踝/臂血压指数臂血压指数0.9(0.9(选择使用选择使用) ) 估算的肾小球滤过率降低估算的肾小球滤过率降低 eGFR60ml/min/1.73m60ml/min/1.73m2 2 或或血清肌酐轻度升高血清肌酐轻度升高 男性男性115115133mol/L133mol/L (1.3 (1.31.5mg/dL)1.5mg/dL) 女性女性107107124mol/L124mol/L （1.21.21.4mg/dL1.4mg/dL）微量白蛋白尿微量白蛋白尿 尿白蛋白尿白蛋白3030300mg/24h30

14、0mg/24h 或白蛋白或白蛋白/ /肌酐比肌酐比30mg/g30mg/g (3.5mg/mmol) (3.5mg/mmol)脑血管病脑血管病: : 缺血性卒中缺血性卒中, , 脑出血脑出血 短暂性脑缺血发作短暂性脑缺血发作 心脏疾病心脏疾病: : 心肌梗死史心肌梗死史, , 心绞痛心绞痛 冠状动脉血运重建史冠状动脉血运重建史 充血性心力衰竭充血性心力衰竭肾脏疾病肾脏疾病 糖尿病肾病糖尿病肾病 肾功能受损肾功能受损 血肌酐男性血肌酐男性133mol/L(1.5mg/dL)133mol/L(1.5mg/dL) 女性女性124mol/L(1.4mg/dL)124mol/L(1.4mg/dL) 蛋白

15、尿蛋白尿300mg/24h300mg/24h外周血管疾病外周血管疾病视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿视网膜病变：出血或渗出，视乳头水肿糖尿病糖尿病 空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L (126mg/dL)7.0mmol/L (126mg/dL) 餐后血糖餐后血糖11.1mmol/L(200mg/dL)11.1mmol/L(200mg/dL) 糖化血红蛋白糖化血红蛋白(HbA1c) 6.5%(HbA1c) 6.5%注注* * TCTC：总胆固醇；：总胆固醇；LDC-CLDC-C：低密度脂蛋白胆固醇；：低密度脂蛋白胆固醇；HDL-CHDL-C：高密度脂蛋白胆固醇；：高密度脂蛋白胆固醇；LVMIL

16、VMI：左室质量指：左室质量指数；数；IMTIMT：颈动脉内膜中层厚度；：颈动脉内膜中层厚度；BMIBMI：体重指数；：体重指数；来源于来源于中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版）年修订版） 高血压患者心血管风险水平分层高血压患者心血管风险水平分层 血压（血压（mmHgmmHg）其它危险因素其它危险因素 1 1级高血压级高血压 2 2级高血压级高血压 3 3级高血压级高血压 和病史和病史 SBP140SBP140 159 SBP160159 SBP160 179 SBP180179 SBP180 或或DBP90DBP90 99 99 或或BP100BP100 109

17、 109 或或DBP110DBP110 无无 低危低危 中危中危 高危高危1 1 2 2个其它危险因素个其它危险因素 中危中危 中危中危 很高危很高危3 3个其他危险因素个其他危险因素 或靶器官损害或靶器官损害 高危高危 高危高危 很高危很高危 临床并发症临床并发症 或或合并糖尿病合并糖尿病 很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危 注：来源于注：来源于中国高血压防治指南（中国高血压防治指南（20102010年修订版年修订版）高血压危险分层高血压危险分层常见问题常见问题1、旧病人服药后血压控制了如何分级？、旧病人服药后血压控制了如何分级？l血压控制在正常范围内的患者按血压控制在正常范围内的患者

18、按1级血压水平级血压水平来分级来分级l根据根据目前目前血压水平、预后的危险因素、并发症血压水平、预后的危险因素、并发症/ /合并症合并症情况确定管理级别情况确定管理级别2、管理级别随意调整、管理级别随意调整原则上原则上每年调整每年调整1 1次次（调整时间：（调整时间：年末或年初年报完年末或年初年报完成后成后）如随访管理中患者如随访管理中患者病情突然恶化病情突然恶化，出现心、脑、肾、，出现心、脑、肾、神经等高血压神经等高血压/ /糖尿病相关疾病时，应根据患者病情糖尿病相关疾病时，应根据患者病情及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理及时调整管理级别，按新的管理级别进行管理分级随访管理分级随访管理

19、l每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访次面对面的随访l一级管理：一级管理：低危高血压患者，至少3个月随访个月随访1次次，监测病情控制情况，健康教育和非药物干预，3个月无效后进行药物治疗，注意药物疗效和不良反应。l二级管理：二级管理：中危高血压患者，至少2个月随访一次个月随访一次，监测病情控制情况，健康教育和行为干预治疗；1个月血压仍未控制的进行规范药物治疗，注意药物疗效、不良反应和治疗依从性；加强靶器官损害的早期监测和评价。l三级管理：三级管理：高危、很高危患者，至少1个月随访个月随访1次次，监测病情变化，有针对性健康教育和行为干预技能指导；强调规范降压治疗，注意药物疗效、不良反应和治

20、疗依从性；加强靶器官损害和高血压临床合并症的早期监测和诊断。新发现高血压患者新发现高血压患者l新发现的高血压患者，若新发现的高血压患者，若血压水平处于血压水平处于1 1级级，以健康教育，以健康教育和和非药物干预非药物干预为主，监测病情控制情况为主，监测病情控制情况( (包括自觉症状、包括自觉症状、指标检测等指标检测等) )，如，如3 36 6个月无效再进行药物治疗（个月无效再进行药物治疗（即第即第2-32-3次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊次随访后开始进行药物治疗，不一定需要转诊） 随访评估及分类干预随访评估及分类干预l高血压患者随访记录表高血压患者随访记录表l随访日期及方式随访日期及

21、方式l症状症状l体征体征l生活方式调查与指导生活方式调查与指导l用药情况用药情况l转诊与回访转诊与回访体征：其他体征：其他测量测量l血压：血压：l体重：体重：l腰围：关注中心性肥胖，控制腰围：关注中心性肥胖，控制体重体重l血糖：血糖：生活方式调查与指导生活方式调查与指导l吸烟：吸烟支数吸烟：吸烟支数l饮酒：饮酒种类及饮酒量饮酒：饮酒种类及饮酒量l运动：运动种类、频次、时间运动：运动种类、频次、时间l食盐摄入食盐摄入l主食摄入主食摄入l心理调整心理调整l遵医行为遵医行为l经危险因素评估后，医生经危险因素评估后，医生针对患者的危险因素针对患者的危险因素进行健康宣进行健康宣教后，请患者自愿选择教后，

22、请患者自愿选择最愿意改变的因素最愿意改变的因素进行目标的设定，进行目标的设定，循序渐进循序渐进l若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害若患者不愿意改变，请重点讲述疾病与危险因素的危害用药情况及指导用药情况及指导l详细询问患者用药情况并记录详细询问患者用药情况并记录l用药是否规律用药是否规律l用药不良反应用药不良反应l建议建议建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需建议：强调规律用药的重要性，如夏天很多患者会自动停药，医生仍需 建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药建议服药，但可以适当降低剂量；医生不可以给患者停药 一次随访血压不满意，建议调整药物（治

23、疗建议），一次随访血压不满意，建议调整药物（治疗建议），2 2周内随访周内随访患者健康体检患者健康体检l要求：患者每年应进行要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，次较全面的健康体检，可与随访结合可与随访结合l体检内容：体检内容：l高血压患者：体温、脉搏、呼吸、高血压患者：体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、血压、身高、体重、腰围、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。l有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛有条件地区建议开展其他血脂等生化检测

24、、及并发症筛查项目。查项目。建议：先结合建议：先结合6060岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者岁以上老人体检、企退职工体检、新农合体检进行患者的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目的健康体检；再对未体检人群结合随访完成基本体格检查项目高血压降压治疗的目标高血压降压治疗的目标l普通高血压患者：普通高血压患者：140/90mmHg140/90mmHgl老年高血压患者（老年高血压患者（6565岁以上岁以上）：）： 150/90mmHg150/90mmHgl合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：合并糖尿病、慢性肾病、脑血管病、稳定性冠心病的高血压患者：

25、 130/80mmHg130/80mmHgl老年人血压控制困难的可参考此标准（老年人血压控制困难的可参考此标准（ 150/90mmHg 150/90mmHg ） 糖尿病随访管理糖尿病随访管理糖尿病随访管理工作要求工作要求l规范管理规范管理：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干：建档、定期随访管理（实施随访评估和分类干预，其中每年提供至少预，其中每年提供至少4次面对面随访次面对面随访、4次免费空腹血糖次免费空腹血糖检测检测和和1次较全面的健康体检次较全面的健康体检）和）和档案填写规范档案填写规范（信息真（信息真实，必填项目完整且无逻辑错误）实，必填项目完整且无逻辑错误）l要求开展分级管理要求

26、开展分级管理主要内容主要内容l糖尿病筛查糖尿病筛查l随访管理随访管理l随访评估随访评估l分类干预分类干预l健康体检健康体检糖尿病筛查糖尿病筛查l途径途径：健康体检、日常诊疗、专题调查等：健康体检、日常诊疗、专题调查等l对首次发现对首次发现空腹血糖空腹血糖7.0mmol/L7.0mmol/L和和/ /或随机血糖或随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L而无糖尿病症状者，需而无糖尿病症状者，需不同日复查不同日复查明确明确诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者诊断，不具备糖尿病诊断条件的社区，应尽早将患者转至上级医院检查确诊转至上级医院检查确诊l采用采用静脉血浆血糖静脉血浆血糖作为糖

27、尿病诊断依据作为糖尿病诊断依据 （指尖血不能确诊指尖血不能确诊）糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准l糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后糖尿病诊断依据空腹、葡萄糖负荷后2 2小时或随机血糖值：小时或随机血糖值：有糖尿病症状随机血糖有糖尿病症状随机血糖11.1mmol/L11.1mmol/L（200mg/dl200mg/dl）或）或空腹血糖空腹血糖7 70mmol/L0mmol/L（126mg/dl126mg/dl）或）或葡萄糖负荷后葡萄糖负荷后2 2小时血糖小时血糖11.lmmol/L11.lmmol/L（200mg/dl200mg/dl）无糖尿病症状者，需另日重复测定无糖尿病症状者，需另日重复测定

28、以明确诊断。以明确诊断。l糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、糖尿病症状：高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮皮肤瘙痒、视力模糊肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现等急性代谢紊乱表现l随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖随机血糖：不考虑上次用餐时间，一天中任意时间的血糖l空腹：至少空腹：至少8 8小时内无任何热量摄入小时内无任何热量摄入l葡萄糖负荷：以葡萄糖负荷：以7575克无水葡萄糖（如含克无水葡萄糖（如含1 1分子水的葡萄糖则为分子水的葡萄糖则为82.582.5克）为负荷量，溶于水内口服克）为负荷量，溶于水内口服糖尿病的诊断标准糖尿病的诊断标准糖代谢分

29、类标准糖代谢分类标准(WHO(WHO，1999)1999)糖代谢分类糖代谢分类血糖浓度血糖浓度mmol/Lmmol/L（mg/dlmg/dl）空腹空腹负荷后负荷后2 2小时小时正常血糖正常血糖6.16.1（110110）7.87.8（140140）空腹血糖受损空腹血糖受损(IFG)(IFG)6.1(110)6.1(110)7.0(126)7.0(126)7.87.8（140140）糖耐量减低糖耐量减低(IGT)(IGT)6.16.1（110110）7.8(140)7.8(140)11.1(200)11.1(200)糖尿病糖尿病7.07.0（126126）11.111.1（200200）随访管理

30、随访管理l每年要提供至少每年要提供至少4次面对面的随访次面对面的随访l根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行根据患者血糖控制和并发症（合并症）情况进行分级分级管理管理l常规管理：常规管理： 针对针对血糖控制达标、无并发症血糖控制达标、无并发症/合并症或并发症合并症或并发症/合合并症稳定并症稳定的患者，至少的患者，至少3个月随访个月随访1次次，监测病情控制，监测病情控制和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和治疗情况，开展健康教育、非药物治疗、药物治疗和自我管理指导。和自我管理指导。随访管理随访管理l强化管理：强化管理： 针对针对血糖控制不达标、有并发症血糖控制不达标、有并发症/合并

31、症合并症或并发症或并发症/合并症不稳定合并症不稳定的患者，至少的患者，至少1个月个月随访随访1次次，严密监测病情控制情况，有针对，严密监测病情控制情况，有针对性开展健康教育、行为干预和自我管理技性开展健康教育、行为干预和自我管理技能指导，督促规范用药，注意疗效和副作能指导，督促规范用药，注意疗效和副作用，提出并发症预警与评价。用，提出并发症预警与评价。糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症/ /合并症合并症糖尿病相关并发症糖尿病相关并发症糖尿病相关合发症糖尿病相关合发症微血管并发症微血管并发症l 糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变l 糖尿病肾病糖尿病肾病l 神经病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性神经

32、病变：感觉性包括足部损伤，自主神经性包括性功能异常和胃轻瘫等包括性功能异常和胃轻瘫等 高血压：血压高血压：血压130/80mmHg130/80mmHg 血脂紊乱血脂紊乱 代谢综合征代谢综合征 高尿酸血症高尿酸血症大血管并发症大血管并发症l 心血管病心血管病l 脑血管病脑血管病l 外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡外周动脉疾病：下肢血管病变包括缺血性溃疡l患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬患糖尿病后，如果血糖长期控制不好，容易发生动脉粥样硬化，血管变得狭窄或阻塞，而发生化，血管变得狭窄或阻塞，而发生动脉供血不足动脉供血不足。供血不足。供血不足发生在不同的脏器与组织，可引起

33、不同慢性并发症发生在不同的脏器与组织，可引起不同慢性并发症 常见问题常见问题3：糖尿病分级问题：糖尿病分级问题l血糖控制达标如何判断血糖控制达标如何判断l年末最近一次随访空腹血糖达标年末最近一次随访空腹血糖达标7.0mmol/L7.0mmol/Ll有条件地区可执行标准：有条件地区可执行标准：全年有一半及以上的血糖记录达全年有一半及以上的血糖记录达标标l新发现糖尿病患者新发现糖尿病患者无并发症无并发症/合并症或并发症合并症或并发症/合并症稳合并症稳定定的，且血糖偏高一点，可先纳入常规管理的，且血糖偏高一点，可先纳入常规管理随访评估随访评估l糖尿病患者随访服务记录表糖尿病患者随访服务记录表l随访日

34、期及方式随访日期及方式l症状症状l体征体征l生活方式调查与指导生活方式调查与指导l用药情况用药情况l转诊与回访转诊与回访常见问题常见问题4：血糖测量：血糖测量l血糖：当场测量，或利用患者自报结血糖：当场测量，或利用患者自报结果；果；l一年中需包含空腹血糖和餐后血糖一年中需包含空腹血糖和餐后血糖备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果备注：采用电话等随访方式时，血糖等利用患者自报结果 免费血糖检测仅提供免费血糖检测仅提供1 1年年4 4次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利次，鼓励患者增加检测频次，尽可能利 用其体检、医院等检测结果用其体检、医院等检测结果 建议患者开展糖化血红蛋白的监测建

35、议患者开展糖化血红蛋白的监测分类干预分类干预l对血糖控制满意（空腹血糖值7.0mmol/L），无药物不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访。l对第一次出现空腹血糖控制不满意第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值7.0mmol/L）或药物不良反应的患者，结合其服药依从情况进行指导，必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，类的降糖药物，2周内随访周内随访。l对连续两次出现空腹血糖控制不满意连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，空腹空腹血糖血糖16.7mmol/L或

36、血糖或血糖3.9mmol/L或症状危急社区医院不能处理的，建议其转诊转诊到上级医院，2周内主动随访周内主动随访转诊情况。备注：对血糖控制不满意的，先要结合其备注：对血糖控制不满意的，先要结合其服药依从性服药依从性，若未按照医嘱规，若未按照医嘱规律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，律服药，应先不急于调整或转诊，教育患者规律服药后，若仍不控制，再处理。再处理。患者健康体检患者健康体检l要求：患者每年应进行要求：患者每年应进行1次较全面的健康体检，次较全面的健康体检，可与随访结合可与随访结合l体检内容：体检内容：l糖尿病患者：体温、脉搏、呼吸、糖尿病患者：体温、脉搏、呼吸、

37、血压、身高、体重、血压、身高、体重、腰围、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部、下肢、足背动脉搏动足背动脉搏动等常规体格检查和等常规体格检查和血糖血糖检查，并对口腔、检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测。视力、听力和运动功能等进行粗测。l有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛有条件地区建议开展其他血脂等生化检测、及并发症筛查项目。查项目。监测内容监测内容l人口变动情况：人口死亡、迁出和迁入等人口变动情况：人口死亡、迁出和迁入等l及时清理，剔除死亡、迁出、长期外出等人口及时清理，剔除死亡、迁出、长期外出等人口l及时整理常住信息，随

38、访时发现不在社区居住无法完成面访的患者，及时整理常住信息，随访时发现不在社区居住无法完成面访的患者，及时设置成暂不管理或予以剔除及时设置成暂不管理或予以剔除l危险因素：吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、血脂等危险因素：吸烟、饮酒、运动、体重指数、血压、血糖、血脂等l管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依管理与控制：高危人数、发现患者数、管理患者数、患者治疗依从性、血压从性、血压/ /血糖控制情况血糖控制情况l心脑血管急性事件发病监测：以急性期心脑血管急性事件发病监测：以急性期2828天为限天为限冠心病急性事件：心肌梗死、心型猝死和其它类型冠心病冠心病急性事件：心肌梗死、

39、心型猝死和其它类型冠心病脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分脑卒中：蛛网膜下腔出血、脑出血、脑血栓形成、脑栓塞和未分类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化类脑卒中，除一过性脑缺血发作及慢性脑动脉硬化利用省监测系统反馈的心脑血管事件名单，及时随访并更新档案，利用省监测系统反馈的心脑血管事件名单，及时随访并更新档案，同时建立登记制度，有利于年度等统计同时建立登记制度，有利于年度等统计2 2型糖尿病控制目标型糖尿病控制目标项目项目目标值目标值 血糖（血糖（mmol/Lmmol/L）* * 空空 腹腹3.93.97.2 7.2 （7.07.0）非空腹非空腹 10.0 10.0

40、 HbAHbA1C1C（% %） 7.0 7.0 血压（血压（mmHgmmHg） 130/80 1.0 1.0 女女 性性 1.3 1.3 TGTG（mmol/lmmol/l） 1.71.7LDL-CLDL-C（mmol/lmmol/l） 未合并冠心病未合并冠心病 2.62.6合并冠心病合并冠心病 2.07 2.07 体重指数体重指数(BMI(BMI，kg/mkg/m2 2) )24 24 尿白蛋白尿白蛋白/ /肌酐比值肌酐比值(mg/mmol)(mg/mmol)男男 性性2.5 (22mg/g) 2.5 (22mg/g) 女女 性性 3.5 (31mg/g)3.5 (31mg/g)或尿白蛋白排泄率或尿白蛋白排泄率 20g/min (30mg/d) 20g/min (30mg/d) 主动有氧活动（分钟主动有氧活动（分钟/ /周）周） 150 150 血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控制目标的管理血糖达标的患者，如依从性较高，可提出综合控制目标的管理控制效果评估控制效果评估l群体评估群体评估（时点评估）：根