供肝零时相活检组织学特征与术后早期并发症的相关性研究

1、供肝零时相活检组织学特征与术后早期并发症的相关性研究 作者：程龙 阎晓初 冯俊明 章容 段光杰 【摘要】 目的 探讨供肝零时相活检病理学改变与术后早期并发症的关系，寻找预示并发症发生的早期形态学指标，为临床采取预防性诊疗措施提供依据。方法 91例肝移植术中零时相活检标本，经常规病理制片，HE染色，利用双盲法进行组织形态学观察。结果 91例供肝有40例(44.0%)发生缺血再灌注损伤。其术后发生排斥反应和胆道并发症的概率及出现晚期或持续性保存损伤的概率显著高于无缺血再灌注损伤表现的供肝(P<0.05)。中央型坏死和细胞凋亡程度较重时排斥反应和胆道并发症发生的概率均显著高于程度较轻的

2、供肝(P<0.05)。汇管区炎症较重的供肝术后出现晚期或持续性保存损伤的概率显著高于汇管区炎症较轻的供肝(P=0.021)。结论 供肝术中灌注后零时相活检的组织病理学改变对术后采取预防性诊疗措施具有重要指导意义。 【关键词】 肝移植； 活检； 再灌注损伤； 并发症； 急性排斥反应 【Abstract】 Objective To investigate relationship between histological features in “timezero” biopsies of donor liver and complications at early stage af

3、ter liver transplantation, explore early morphological indices predicting complications so as to provide basis for clinical preventive diagnosis and treatment. Methods A total of 91 cases were classified into 5 groups according their complications within six months postoperation,ie, ACR group, bile

4、duct complication group, coincidence of ACR and bile duct complication group, preservation injury group and others. The morphological observation was done on biopsy samples by embedding with paraffin, HE staining and doubleblind method. Results Of all, 40 donor livers (44%) were present with ischemi

5、a reperfusion injury. The coincidence of reject reaction and bile duct complication in donor livers with ischemia reperfusion injury were higher than those in donor livers without ischemia reperfusion injury (P<0.05). The coincidence of reject reaction and bile duct complication in livers wit

6、h severer centralized necrosis and cell apoptosis were higher than those in livers with lighter necrosis and cell apoptosis (P<0.05). The donor livers with severer inflammation in port tract had higher incidence rate of late or persistent preservation injury than those with lighter inflammati

7、on in port tract (P<0.05). Conclusion Histological features in “timezero” biopsies play an important role in guiding preventive diagnosis and treatment. 【Key words】 Liver transplantation; Biopsy; Reperfusion injury; Complications; Acute reject reaction 供肝作为各种并发症发生的主要场所和物质基础，在植入受者时组织学改变特点在一定程度

8、上可能与术后并发症的发生相关。本研究主要探讨供肝零时相活检的各种组织形态学改变与术后早期各种并发症的相关性， 以期能发现对术后并发症有预示意义的形态特征，从而指导临床采取适当的预防性诊疗措施。 1 材料与方法 1.1 病例资料 收集1999-2005年间我院肝移植病例术中再灌注后零时相点活检标本91例，根据移植肝术后早期(6个月内)并发症的情况将病例分为：急性排斥反应组；胆道并发症组；急性排斥反应+胆道并发症组；保存损伤组；其他组。 1.2 组织学观察 利用双盲法进行组织形态学观察，供肝有缺血再灌注损伤表现者，即肝窦中性粒细胞浸润，小泡性脂肪变，肝细胞聚集固缩，充血出血，小叶中央型坏死及细胞浊

9、肿等表现1，用“+”表示；无缺血再灌注损伤表现者用“-”表示。对汇管区炎症、小叶炎症、中性粒细胞浸润、中央型坏死、细胞浊肿、肝窦充血或出血、细胞凋亡、脂肪变性、胆汁淤积等组织学特征的严重程度进行分级，从无至轻、中、重分别记0、1、2、3。01为轻度，记为“+”，23为中重度，记为“”。 1.3 统计学分析 用2×K列联表分析，进行零时相活检组织形态学特征与并发症类型的独立性检验，并当某种形态改变与并发症发生具有非独立性时，进一步做分割进行两两比较。P<0.05为差异有统计学意义。 2 结果 91例供肝术后36例(39.6%)发生急性排斥反应，10例(11.0%)发生胆道

10、并发症，7例(7.7%)同时或先后发生急性排斥反应和胆道并发症，7例(7.7%)出现晚期或持续性保存损伤，其他31例(34.0%)包括机会病毒感染，血管并发症及无明确诊断的病例。各种并发症的发生与零时相点活检组织学特征见表1。 91例供肝有40例(44.0%)具有缺血再灌注损伤表现，与并发症发生类型有显著关系(P=0.012)，供肝术后同时或先后发生排斥反应和胆道并发症的概率及出现晚期和持续性保存损伤的概率显著高于没有缺血再灌注损伤表现的供肝(P=0.001)。 小叶内炎症程度、中性粒细胞浸润程度、中央型坏死程度及细胞凋亡程度与并发症的发生具有显著关系(P值分别为0.013、0.014、0.0

11、06及0.007)。这些组织学改变程度较重的供肝，术后同时或先后发生排斥反应和胆道并发症的概率及出现晚期和持续性保存损伤的概率显著高于程度较轻的供肝(P值分别为0.004、0.004、0.002及0.001)。中央型坏死程度较重的供肝术后急性排斥反应发生率显著高于程度较轻的供肝(P<0.05)，细胞凋亡程度较重的供肝术后急性排斥反应和胆道并发症的发生率均显著高于程度较轻的供肝(P<0.05)。 汇管区炎症程度与并发症的发生具有显著关系(P=0.04)，汇管区炎症较重的供肝术后发生晚期和持续性缺血再灌注损伤的发生率显著高于汇管区炎症较轻的供肝(P=0.021)，而其他

12、4组比较差异无统计学意义。 脂肪变性、胆汁淤积、细胞浊肿及充血或出血程度与术后并发症的发生差异无统计学意义。 3 讨论 供肝术中零时相点活检是指在植入灌注后立即取肝脏组织行病理学检查。这不仅能反映供者原发的基础病理改变，同时也能反映供者肝脏由于冷、热缺血及早期再灌注引起肝脏损伤的形态学改变。 肝移植缺血再灌注损伤是指在器官获取、保存、植入及再灌注过程中的一系列病理改变。国外现统一称为保存损伤(preservation injury,PI)。近来，有人将PI分为早期PI、晚期PI和持续性PI1。早期PI，即经典PI，指发生在术后10 d内，能够自行缓解、消失；晚期PI，指10 d之后出现的再灌注

13、损伤；持续性PI指PI持续不恢复超过2周。PI的诊断主要是排除性诊断，即在具有肝窦中性粒细胞浸润、小泡性脂肪变、肝细胞聚集固缩、充血出血、小叶中央型坏死、细胞浊肿和胆汁淤积等组织学特点的基础上， 排除其他并发症的情况下才能诊断。在本组研究中，供肝术中再灌注后的活检所能反应的PI是由于冷、热缺血及再灌注早期引起的病理改变，表1 各种并发症的发生与组织学特征的关系而在术后出现的PI主要为晚期和持续性PI，均是在排除其他并发症的情况下诊断的。 有研究认为冷、热缺血损伤与术后排斥反应、胆道并发症、再灌注损伤等并发症的发生有一定的关系2-3。本组研究中，具有再灌注损伤的供肝虽然单独发生排斥反应或胆道并发

14、症与没有缺血再灌注损伤供肝比较差异无统计学意义，但在术中同时或先后发生排斥反应和胆道并发症概率比较差异有统计学意义。可见，缺血再灌注损伤和免疫性损伤共同影响着胆道并发症的发生4。对于具有缺血再灌注损伤，且术后早期发生过排斥反应的供肝，应该加强胆道并发症的检测，有利于及时发现和处理胆道并发症。本组研究中，术中活检出现缺血再灌注损伤表现的供肝出现晚期和持续性PI的概率增高。因此，对于此类病例的术后活检诊断中要充分考虑到这一因素，作出正确的判断，指导临床采取正确的治疗措施。 小叶炎症程度、中性粒细胞的浸润程度，中央性坏死的程度及细胞凋亡的程度主要反应供肝冷、热缺血损伤和再灌注早期损伤的程度。在术后排

15、斥及胆道并发症同时发生的概率和出现晚期和持续性PI的概率方面，组织学表现较严重的供肝比组织学表现较轻的供肝高。坏死和细胞凋亡的严重程度较重时，单独发生排斥反应和胆道并发症的概率均高。这可能是因为缺血再灌注损伤较重时，血管内皮细胞、胆管上皮细胞及肝细胞受到的损伤就越严重，更容易暴露内源性抗原，激活受体T细胞而引起排斥反应的发生。PI和免疫性损伤是引起胆道并发症重要原因，因此当PI较重时所引起的胆道缺血性损伤就较重，同时PI较重时也能促进排斥反应发生而引起胆道的免疫性损伤，从而胆道并发症的发生率增高。Busquets等3研究也为术中再灌注后活检时出现PI可以预测术后胆道并发症的发生，中性粒细胞的浸

16、润程度与胆道并发症的发生有关。因此在临床上，对于供肝零时相活检具有PI表现的病例，尤其是中央型坏死和细胞凋亡较重的病例，术后可以加大免疫抑制剂量，减少排斥反应的发生，同时也可以减少胆道并发症的发生。 供肝术中灌注后活检除可反映早期缺血再灌注损伤的各种组织特征外，也可以反映供肝原发的病理学改变。汇管区慢性炎症主要反映的是供肝原发的改变。本组研究中，汇管区炎症程度较重的供肝术后更容易出现晚期或持续性缺血再灌注损伤，这可能是因为组织中各种炎症细胞也参与了晚期缺血再灌注损伤过程5。然而有些病理改变不能区分是供肝原发的病变还是由于缺血再灌注损伤引起的改变，如脂肪变性，胆汁淤积等。脂肪变性的供肝在移植术后

17、移植物原发性无功能和早期移植物功能不良的发生率较正常供肝高，更容易发生缺血再灌注损伤6。而在本组研究中脂肪变性的供肝较少，且无重度脂肪变性，因此，与术后并发症的发生关系不显著。本组研究中，胆汁淤积的病理甚少，且与术后并发症的发生不相关。【参考文献】 1 Lee Y M, O'Brien C B, Yamashiki N, et al. Preservation injury patterns in liver transplantation associated with poor prognosis. Transplant Proc,2003,35(8):2964-2966.2 Es

18、cartin A, Castro E, Dopazo C, et al. Analysis of discarded livers for transplantation. Transplant Proc,2005,37(9):3859-3860.3 Busquets J, Figueras J, Serrano T, et al. Postreperfusion biopsies are useful in predicting complications after liver transplantation. Liver Transpl,2001,7(5):432-435.4 高强，邱双健，樊