近端髓内钉与锁定加压钢板治疗股骨反转子间骨折

1、近端髓内钉与锁定加压钢板治疗股骨反转子间骨折（声明：本站文章仅给需要的医务工作者提供交流学习参考。易达论文网免费提供。部分资源由工作人员网上搜索整理而成，如果您发现有哪部分资料侵害了您的版权，请速与我们后台工作人员联系，我们将即时删除。客服qq:29985366.）【关键词】 内固定器; 锁定加压钢板; 股骨近端髓内钉; 股骨反转子间骨折股骨反转子间骨折亦称股骨反粗隆间骨折，是极不稳定的骨折，在手术治疗上存在较大分歧，且术后容易出现髋内翻、患肢短缩、内固定物失效等并发症。我院2002年3月至2008年12月共收治36例股骨反转子间骨折，分别采用股骨近端髓内钉(pfn)和锁定加压钢板(ldp)两

2、种手术方法，报告如下。1 资料与方法1.1 一般资料 36例中，男20例，女16例;年龄5078岁，平均年龄71岁;左侧14例，右侧22例;致伤原因：跌伤18例，车祸伤11例，坠落伤7例，均为闭合性骨折(ao/ota 31a3型);ao分型a3型17例，a3型11例，a3型8例;伤后来院就诊时间为5 h6 d，平均2.3 d。其中合并糖尿病4例，合并胸外伤3例，合并高血压2例，合并颅脑外伤2例，合并肩胛骨骨折1例，1例合并colles骨折，合并腰椎骨折1例。按照随机配对分组法将分为2组，pfn组17例，ldp组19例，2组一般资料有均衡性。1.2 手术方法 2组均采用连续硬膜外麻醉，在c型臂x

3、线机监视下手术，患者仰卧于骨科牵引床上，牵引患肢至骨折复位满意。(1)pfn组：由大粗隆顶点向近侧作6 cm 皮肤直切口, 切开臀大肌筋膜，钝性分开部分臀中肌肌纤维, 触及股骨大粗隆顶点偏内缘找到转子窝，用弯锥沿大粗隆顶点顺行到转子窝，将其处骨皮质凿穿，放入球形导针，透视下直接沿股骨中心扩髓，扩髓后放入相应大小的pfn，用手连接器将pfn插入髓腔。若骨折端复位不满意，以粗隆下纵行切口58 cm，直视下复位，c型臂x线机透视满意后，在大粗隆下缘，经定位器(135)和套管打入2枚导针，经股骨颈进入股骨头内，透视满意后，经导向器拧入近端拉力螺钉至股骨头关节面下1 cm，再拧入防旋螺钉，使其末端与拉力

4、螺钉及大粗隆顶点在一条直线上，同理拧入2枚远端交锁螺钉。(2)ldp组：取外侧从大转子向下纵行切口，长1215 cm，切开阔筋膜张肌和股外侧肌，暴露大转子外侧及转子下。对于闭合复位不满意者要暴露小转子下内侧，将骨折远端向外牵拉复位后钢针暂时固定。选择合适长度钢板，同时用持骨器使钢板远近两端与股骨贴紧。先用1枚普通螺钉单皮质固定钢板，然后打人近端3枚导针。术中正侧位透视导针位置满意后，用空心钻头钻孔后拧入3枚自攻锁定钉到股骨头关节软骨下1 cm处，然后再骨折远端进行固定。2组切口均用1 000 ml 0.9%氯化钠溶液冲洗，逐层关闭切口并放置1根负压引流管。1.3 术后处理 术后常规抗感染、消肿

5、、止痛治疗，同时积极治疗复合伤及原发内科疾病，注意防止深静脉血栓形成。麻醉清醒后床上肌肉舒缩，伸屈患髋、膝及足部主动功能锻炼。ldp组术后4周可扶助行器站立，患肢不负重，812周后部分负重下地活动。pfn治疗组术后1周可借助行器下床，患肢不负重或部分负重行走，46周后基本可完全负重。1.4 观察指标 (1)观察术中2组手术时间、失血量、住院时间及愈合时间复位情况，螺钉位置;(2)采用harris髋关节功能评分;(3)骨折愈合情况。2 结果2.1 lcp组手术时间、切口大小、失血量、住院时间与pfn组比较，差异有统计学意义(p0.05)。见表1。 代写医学论文 表1 2组术中及愈合情况比较2.2

6、 ldp治疗组平均优良率78.9%，pfn组平均优良率100%，两者比较差异有统计学意义(2=2.85，p0.05)。见表2。表2 髋关节功能(harris)评定标准结果例(%)2.3 36例均获随访，时间628个月，平均16个月。x线片示多数患者骨折均骨性愈合，平均愈合时间为16周，在ldp组中出现2例骨折延迟愈合，后期出现髋内翻畸形2例，内固定失效1例。pfn治疗组17例骨折均愈合，只有1例后期出现了锁定螺钉松动。见表3。表3 骨折愈合结果例3 讨论股骨反转子间骨折是一种特殊性类型的骨折，它在解剖结构与机械力学上具有独特性，不同于其它转子间骨折。ao将股骨粗隆间骨折纳入其整体骨折分型系统中

7、归为a类骨折。股骨反转子间骨折即是ao/ota 31a3型骨折，股骨转子间骨折a3型又分为三个亚型，型、型及型，即骨折斜形、横形、粉碎形。a3型骨折以斜形骨折较为多见，骨折线沿着内侧小转子斜向外上方大转子处，外侧骨皮质往往也有破裂，骨折远端的股骨干容易受内收肌的牵拉向内侧移位，使骨折极不稳定。这类骨折治疗比较困难，手术效果也不理想，容易出现骨折不愈合、髋内翻畸形及内固定物失效等。这种反转子间骨折在临床上较为少见，有关报道，它在所有的转子间骨折中占5%23%，但其手术治疗要求很高，选择不当很容易出现内固定失效，后期出现一些并发症。我们研究的目的是比较两种内固定手术治疗上的不同，决定选择内固定手术

8、治疗的最佳方案。目前对股骨粗隆部的a3骨折的累及范围有所不同，有作者认为a3骨折亦称之为股骨转子间及转子下骨折1，因骨折端受的应力较大，骨折线方向从近内侧到远外侧粗隆下，骨折远端由于内收肌的牵拉向内侧移位，骨折有内侧移位的趋势引起内固定穿透关节，故dhs不适用固定反转子间骨折2,3，因为dhs只固定一侧皮质，如果内侧皮质不连，则易将应力集中在内侧皮质，从而引起皮质的压缩，使骨折畸形愈合。对一些不稳定的股骨转子间骨折，用dhs固定，由于螺丝钉在套筒的过分滑动，引起肢体短缩和远端内移，易导致畸形。由于不满意dhs的并发症，导致髓内固定系统的发展，它的优点是：插入骨髓腔比dhs更有效传导应力。gam

9、ma钉为代表的内置物，髓内钉与股骨头颈相连，力臂短，弯矩小，局部的加压作用更坚强。1996年，ao/asif在gamma钉的基础上设计出pfn。它不但继承了gamma钉力臂短、弯矩小、加压滑动的优点，同时还增加了防旋螺钉，使股骨颈内双钉承载，极大地加强了骨折端的防旋、抗拉及抗压能力4。同时，pfn对机体损伤较小、手术时间短，更适于老年人。最近有些报道应用锁定加压钢板(locking compression plate，lcp)治疗不稳定的股骨转子间骨折及反转子间骨折，其效果较满意，lcp利用多枚长锁定螺钉将包含股骨头的骨折近段锁定于钢板上，形成可靠的角稳定性。机械力学和生物力学以及定位分析表明

10、5，lcp系统最薄弱的部位不在钉板界面，而在于钢板本身，只要复位良好，钢板有足够强度，股骨近段lcp可达到轴向抗压力作用。应用lcp治疗股骨转子间骨折能减少手术创伤，提高治疗效果6。但是对于股骨转子间a3型骨折，往往骨折端内侧有小转子骨折或碎骨折块，骨折复位及维持较为困难，常使手术时间较pfn内固定时间长、失血量也较多。与dhs相比，股骨近端锁定接骨板有以下优点：(1)固定牢靠：股骨近端锁定钢板是根据股骨近端外形设计的，其近端与大粗隆相匹配，有三个成三角形分布的骨螺钉孔，3枚螺钉进入股骨颈后成三角形结构，有较强的抗旋转作用。且与钢板锁定成一体，防拔钉、抗弯、抗剪切力作用强。(2)操作简单：螺钉

11、与钢板锁定后，形成内固定支架，钢板近端3枚螺钉的置入位置不受严格限制，而动力髋螺钉需位于股骨颈中央，且与股骨干呈135角，受到严格的限制。(3)具有良好的把持力：不易放声螺钉松动，也不容易切割移位，在承重时分散了应力，不易断钉。pfn 属于髓内固定系统，髓内固定的优点是保留了骨折块的血运，减少了手术的失血量和对骨折周围的干扰。它将股骨头颈部、骨折部与股骨干牢固连为一体, 其主钉位于扩髓后的髓腔内, 主钉直径与髓腔内径匹配性好, 使股骨内外侧均承受较大应力。通过髓腔固定, 缩短了力臂, 能有效地对抗剪切应力, 抗短缩及旋转, 故增加了内固定的整体稳定性, 确保术后早期下地活动。因而pfn更适用于

12、股骨转子下骨折的治疗。髓内固定系统比钉板系统更加稳定，对不稳定的股骨转子下、反转子间骨折，内侧骨皮质无法恢复时，髓内固定系统更具优势。因为，我们较熟练地掌握了pfn手术操作技术，在两个治疗组中，应用pfn治疗结果：手术时间短，术中出血量较少，手术创伤也不大。lcp固定由于是髓外固定，相对稳定性差，骨折愈合时间长，下地活动时间长。我们采取lcp及pfn分别治疗股骨反转子间骨折，从中体会到，两种内固定系统治疗股骨反转子间骨折，pfn治疗组术后能早期下地行走，功能恢复较快，出现的并发症较少，是股骨反转子间骨折较为理想的手术方法。【参考文献】1 philip j,kregor md, william

13、t，et al. unstable pertrochanteric femoral fractures. j orthop trauma，2005，19:6366.2 willoughby r. dynamic hip screw in the management of reverse obliquiy intertrochanteric neck of the femur fractures. injury，2005，36:105109.3 min wk,kim sy,kim tk,et al. prpximal femoral nail for the treatment of reve

14、rse obliquity intertrochanteric fractures compared with gamma nail. the journal of trauma injury,infection and critical care,2007,63:10541060.4 park sy,yang kh,yoo jh, et al. the treatment of reverse obliquity intertrochanteric fractures with the intramedullary hip nail. the journal of trauma injury,infection and critical care，2008，65:852857.5 park sy,yang kh,yoo jh,et al.a biomechanical comparison of locked plate fixation with percutaneous insertion capability v