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1、布病流行病学个案调查表 国标码口口 1.2 性别 （1）男(2)女1.3 年龄（岁） 1.4 民族1.5 职业 （1）农民（2）民工 （3）牧民（4）渔民（5）学生(6) 医务人员（7）散居儿童（8）干部职员（9家务及待业 （10）其他(11)家畜屠宰与畜产品加工（12）不详口1.6 发病地址县（市、区）镇（乡）村（街道）号1.7 发病日期年月日1.8 住院日期年月日1.9 报告日期年月日1.10 所住医院名称2.临床表现2.1 症状体征2.1.1 发热（1） 有(2)无2.1.2 发热持续（天） 2.1.3 体温最高2.1.4 多汗（1） 有(2)无2.1.5 肌肉、关节酸痛（1）有（2）无

2、 2.1.6 乏力（1） 有(2)无2.1.7 肝胂大 （1）有（2）无2.1.8 脾肿大 （1）有（2）无2.1.9 淋巴结肿大（1）有（2）无2.1.1 睾丸肿大（1）有（2）无2.2 实验室检杳2.2.1 玻片凝集反应(1) - (2) +2.2.2 虎红平板凝集反应（1） -（2）+2.2.3 皮肤过敏试验（1）有（2）无2.2.4 病原分离（1）从病人血液中（2）从病人骨髓中（3）其他体液中（4）从病人排泄物中(5)无2.2.5 SAT 滴度为 1: 100 (+ +)(1)有(2)无2.2.6 补体结合试验1: 100 (+ +)（1）有无11227 Combs 试验滴度为 1:

3、400 （+ + ）（1）有 （2）无2.3 临床诊断2.4 治疗病例编码口县（区）乡（农场、镇、街道）2.4.1 抗生素治疗（1）有（2）无2.4.2 抗原治疗法（1）有（2）无2.4.3 水解素治疗法（1）有（2）无2.4.4 溶菌素治疗法（1）有（2）无2.5 转归 （1）痊愈（2）好转 （3）末愈（4）死亡（年月日死于_ ）3.流行病调查3.1 与动物接触史3.1.1 畜别_3.1.2 饲养放牧 （1）是（2）否3.1.3 屠宰（1）是（2）否3.1.4 配种员 （1）是（2）否3.1.5 兽医（1）是 （2）否3.1.6 其他_3.2 保护情况3.2.1 使用防护衣（1）是（2）否3.2.2 使用消毒液（1）是（2）否3.3 是否人畜共饮一井（1）是 （2）否3.4 幼羔放卧室内饲养（1）有（2）无3.5 既往病史_3.6 布氏菌苗免疫接触史3.6.1 接种年月_年_月_日3.6.2 菌苗种类_3.6.3 接种途径_3.7 确诊时间_ 年_月_日3.8 可能的传染源、传播途径及传播因子 _3.9 其他_3.10 在本疫点病例

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