康复科脑出血临床路径新

1、实用标准文案脑出血康复临床路径一、脑出血康复临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为脑出血（ICD-261 ：900）（二）诊断依据。根据临床诊疗指南- 物理医学与康复分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 临床表现：急性起病，出现局灶性神经功能缺失者。2. 头颅影像学检查发现相应脑部出血灶。（三）选择治疗方案的依据。根据临床诊疗指南- 物理医学与康复分册 （中华医学会编著，人民卫生出版社）1. 临床治疗：维持生命体征和内环境稳定，降低血压、控制颅内压、预防并发症以及其他对症支持处理，必要时外科手术治疗。2. 康复评定及康复治疗：促进运动功能、言语、吞咽、认知功能恢复，改善生活自理

2、能力，防止并发症。（四）临床路径标准住院日为10 30 天。（五）进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-261 ： 900 脑出血疾病编码。2. 生命征平稳，病情稳定，神志清醒，症状无进展。3. 当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要精彩文档实用标准文案特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。4. 排除外科手术指证患者。（六）住院后检查的项目。1. 必需检查的项目：（ 1）血常规、尿常规、大便常规；（ 2）肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能；（ 3）头颅 CT 、胸片、心电图。2. 根据具体情况可选择的检查项目：头颅 MRI、 MRA。（七）选择用药。1

3、. 降压药物：按照中国脑血管病防治指南执行。2. 控制颅内压： 20%甘露醇脱水治疗。3. 根据病情可选用营养神经药物、抗癫痫及制酸药物等辅助治疗。（八）监测生命体征以及康复评定。1. 生命体征监测。2. 康复评定：1) 脑血管病临床神经功能缺损评定量表2) 运动功能评定： Brunnstrom 分级评定、 Fugl-Meyer躯体功能量表（上肢、下肢、关节活动度测评、平衡功能评定、感觉功能评测） 、步行功能评定3) 语言功能评定：汉语标准失语症评定、构音障碍评精彩文档实用标准文案定4) 吞咽功能评定5) 认知功能评定：如 MMSE评定6) Barthel 指数评定7) 心理状况评定：焦虑、抑

4、郁量表评定8) 生存质量量表。（九）康复治疗1. 物理治疗：运动治疗及物理因子治疗。2. 作业治疗：手功能训练及 ADL训练。3. 言语障碍、吞咽障碍治疗：包括失语症、构音障碍训练。4. 认知障碍治疗：包括知觉、注意力、记忆、思维、推理、计算等能力的训练。5. 心理康复6. 康复工程：矫形器及辅助用具的使用。7. 并发症康复治疗。（十）出院标准。1. 患者病情稳定。2神经功能缺损表现有所好转或明显改善。（十一）变异及原因分析。1. 脑出血病情危重或复发者需转入神经内科、神经外科、 ICU 或 NICU，转入相应路径。精彩文档实用标准文案2. 辅助检查结果异常，需要复查，导致住院时间延长和住院费

5、用增加。3. 住院期间病情加重，出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长和住院费用增加。4. 既往合并有其他系统疾病，脑出血可能导致既往疾病加重而需要治疗，导致住院时间延长和住院费用增加。精彩文档实用标准文案时间主要诊疗工作二、脑出血临床路径表单适用对象： 第一诊断为 脑出血（ ICD-261 ： 900）患者姓名：性别：年龄：门诊号：住院号：住院日期：年月日出院日期：年月日标准住院日： 10-30 天住院第 1天住院第 2-5 天住院第 5-10 天 询问病史与体格检查 上级医师查房， 完成上级医师 上级医师查房，完成上 查看既往辅助检查： 头颅 CT或 MRI查房记录级医师查房记录 初

6、步诊断，确定药物治疗方案 评估辅助检查结果， 做相应处 根据患者病情调整诊断 向患者及家属交待病情理和治疗方案 开化验单及相关检查单 向患者及家属介绍病情 康复评定 首次康复评定 （包括 Bathel评分、 根据病情实施治疗方案 康复治疗Brunnstrom 分期、言语吞咽功能 必要时相应科室会诊评定等） 康复评定重点医嘱主要护理及治疗工作 完成首次病程记录和病历记录 确定近期康复目标及远期康复目标，制定康复计划长期医嘱：康复科疾病护理常规一级护理低盐低脂饮食既往基础用药降压药物依据病情下达临时医嘱：血常规、尿常规、大便常规肝肾功能、电解质、血糖、血脂、凝血功能、血气分析胸片、心电图根据病情选

7、择：头颅CT 、头颅MRI、MRA康复评定入院宣教及护理评估正确执行医嘱观察患者病情变化康复治疗长期医嘱：康复科疾病护理常规一二级护理低盐低脂饮食既往基础用药降压药物依据病情下达康复治疗医嘱：运动治疗、 物理因子治疗、 作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知训练、康复工程临时医嘱：复查异常化验依据病情需要下达正确执行医嘱观察患者病情变化健康教育长期医嘱：康复科疾病护理常规一二级护理 低盐低脂饮食 基础疾病用药 降压药物依据病情下达康复治疗医嘱：运动治疗、物理因子治疗、作业治疗、言语治疗、吞咽治疗、认知训练、康复工程临时医嘱：异常化验复查依据病情需要下达正确执行医嘱观察患者病情变化健康教育病情变异记

8、录治疗师及护士签名无 有，原因：无 有，原因：无 有，原因：111222精彩文档医师签名时间第 10-26 天各级医生查房评估辅助检查结果主中期康复评定要根据中期评定结果调整治诊疗方案：运动治疗、物理疗因子治疗、作业治疗、言工语治疗、吞咽治疗、认知作训练、康复工程继续防治并发症 必要时相关科室会诊长期医嘱： 康复科疾病护理常规 一二级护理重 低盐低脂饮食 基础疾病用药点 依据病情下达医 康复治疗嘱临时医嘱： 异常检查复查 康复评定依据病情需要下达主要 正确执行医嘱护理 观察患者病情变化及康 健康教育复治疗工作病情无 有，原因：变异1记录2护士及治疗师签名医师签名实用标准文案出院前 1-3 天上级医师查房评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 末次康复评定通知患者及其家属出院时间，向患者交待出院后注意事项，预约康复复诊日期长期医嘱：康复科疾病护理常规二三级护理低盐低脂饮食基础疾病用药依据病情下达康复治疗临时医嘱：异常检查复查康复评定明日出院正确执行医嘱观察患者病情变化健康教育无有，原因：12第 15-30 天（出院日