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文档简介
1、住院费用审核结算相关政策及业务流程概（一）政策依据（二）费用控制P控制思路堆制手段Q需方控制供空制（三）系统概况9数据标准化9系统构成及功能（四）结算方式P沿革Q现状二、业务流程（一）医院端业务流程（二）核心端业务流程（三）现金扌艮销业务及流程（一）医院端业务流程1* irI.PF応J出霸(m)(CXI)2會 V (I)J住院统筹基金支付比例类别分档区在职退休建国前老工人0-起付线0%0%0%起付线-1000085%88%93%10000-9000088%91%96%90000-29000090%90%90%290000以上0%0%0%r1;卩|Ti IJ2、急症转住院3、市内转院4、其他直兄
2、1、申请条件2、开设时限3、结算政策厂*代_圧號1、住院相关手续2、结网策住院费用结算住院费用复审住院费用初审1、住院费用初审9核心端对账9相关人次费用的扣减 2、住院费用复审P全部审核P抽样审核P不合理费用扣除3、住院费用结算0总控医院：总额预付、人均次费用定额结算0非总控医院：按人均次费用定额结算Q精神病医院：按床日、床日费用定额结算结算公式：K=(A-C-D-E+L+H)*G*(1-I) K二该结算时间段内对某医院的实拨费用 A二该结算时间段内某医院出院参保人的住院总费用 C二该结算时间段内某医院岀院参保人的不合理费用 D二该结算时间段内某医院出院参保人的个人负担费用 E二该结算时间段内某医院出院的灰名单参保人费用 L二该结算时间段内某医院定额奖惩值 H二该结算时间段内某医院其他调整值 G二总量调整参数 I二质量保证金系数P按床日费用定额结算0按人均次费用定额结算（三）现金报销业务1、现金报销类别2、特殊情况住院备案3、现金报销所需基本材料4、现金报销流程1.现金报销类别P异地转诊转院0准假外出Q异地安置P长驻外地0非定点急症住院(3灰名单2.特殊情况住院备案0准假外出Q非定点急症9异地安置的转院9长驻外地的转院3、现金报销所需基本材料9住院发票Q汇总费用明细0病历首页复E卩件Q医嘱单复印件4.现金报销流程医保卡金融账户区中国银行基金管理处现金报销复审参
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