2013年第三季度-延边大学附属医院

1、延边大学附属医院药讯2013 年第三季度总第 100 期目录2013年第三季度细菌耐药性分析警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应2013年第三季度细菌耐药性分析根据卫生部办公厅关于抗菌药物临床应用管理有关问题的通知（卫办医政发200938 号）要求，医疗机构要按照抗菌药物临床应用指导原则要求，加 强临床微生物检测与细菌耐药监测工作。2013年第 3季度（统计数据为 2013年6月26至2013年9月 25日）病房样本送检数为 836例，检出病原菌 567 株，病原菌检出率为 67.8%，其中革兰阴性菌452 株，革兰阳性菌 115 株，前 5 位病原菌检出部位见表 1 。门诊标本检出病原5 株，

2、奇异变形2 株。菌 58 株，其中大肠埃希菌 16 株，阴沟肠杆菌 6 株，肺炎克雷伯 杆菌 4株，粪肠球菌 4 株，金黄色葡萄球菌 3 株，粘质沙雷氏菌病房常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率见附表2、3、4、 5、 6、 7。30%的抗菌药临床选择抗菌药物时，可以选择附表中致病菌细菌耐药率低于物；如果细菌耐药率超过 30%应引起医生注意，需要预警；对主要目标细菌耐药率超过 40%的抗菌药物，应慎重经验用药；对主要目标细菌耐药率超过 50%的抗菌药 物，应参照药敏试验结果选用；对主要目标细菌耐药率超过75%的抗菌药物，应暂停该类抗菌药物对此细菌的临床应用，根据追踪细菌耐药监测结果，再决定是否

3、 恢复其临床应用。如：对大肠埃希菌耐药率超过 30%，需要预警的抗菌药物有：氨曲南、氨苄 西林/ 舒巴坦、头孢吡肟；耐药率超过 50%抗菌药物有：莫西沙星、哌拉西林、头孢唑啉、环丙沙星、左旋氧氟沙星、替卡西林 / 克拉维酸、复方新诺明、头孢哌酮、 庆大霉素、头孢噻肟、头孢呋辛、头孢曲松，选用以上药物时应参照药敏试验结 果选用；耐药率超过 75%抗菌药物有氨苄西林应暂停该类抗菌药物对此细菌的临床应用。临床在治疗感染性疾病时，应根据药敏试验结果选药，当有多种药物同时对该病原菌敏感时，应首选我院抗菌药物分级管理目录中“非限制使用”的抗菌药 物，次选“限制使用 ”的抗菌药物，最后选择”特殊使用“的抗菌

4、药物。表1 : 2013年3季度医院感染各部位主要病原体在总病原菌中的构成比细菌痰尿阴道 分泌 物伤口 分泌 物血液脓汁分泌物胸水引流液胆汁腹水关节 腔积 液其它合计大肠埃希菌2.47%7.41%1.41%2.65%1.23%1.59%1.41%1.10%0.10%2.65%0.53%0.10%21.90%肺炎克雷伯菌4.59%1.10%0.35%1.76%1.41%1.41%0.53%0.30%1.10%0.30%0.10%12.90%阴沟肠杆菌1.94%1.76%3.53%0.53%0.30%7.94%鲍曼不动杆菌6.70%0.10%0.88%0.10%0.10%0.10%0.10%8.4

5、7%铜绿假单胞菌6.17%0.30%0.88%1.82%0.10%0.10%0.10%10.41%表5常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率（% ）2013年第3季度（病房）抗生素名称大肠埃希菌（%R氨苄西林76.9哌拉西林69阿莫西林/克拉维酸17头孢哌酮/舒巴坦0氨苄西林/舒巴坦34.5替卡西林/克拉维酸63.6哌拉西林/他唑巴坦4.4头孢唑啉68.9头孢哌酮54.5头孢呋辛52.6头孢他啶25.7头孢曲松50头孢噻肟53.1头孢吡肟32.7头孢西丁16.4氨曲南36.6厄他培南0亚胺培南0美洛培南0.9阿米卡星5.4庆大霉素54.5环丙沙星64.5左旋氧氟沙星64.5莫西沙星73.3复方新

6、诺明60.7氯霉素2.2米诺环素28.6四环素18.2抗生素名称肺炎克雷伯（%R氨苄西林100头孢唑啉78替卡西林/克拉维酸37.9四环素35.7莫西沙星27.1哌拉西林25.9头孢呋辛24.7复方新诺明22头孢哌酮21.9氯霉素21.4氨苄西林/舒巴坦20.3头孢噻肟17.8环丙沙星15.1头孢西丁15.1头孢曲松14.3左旋氧氟沙星14.3庆大霉素12.3阿莫西林/克拉维酸12.3头孢他啶11头孢吡肟9.6米诺环素8.2氨曲南7.1阿米卡星6.8哌拉西林/他唑巴坦4.1多粘菌素B4.1厄他培南0亚胺培南0美洛培南0头孢哌酮/舒巴坦0抗生素名称鲍曼不动杆菌（%R替卡西林/克拉维酸100头孢曲

7、松100头孢噻肟100氨曲南100氨苄西林100环丙沙星95.5四环素81.8哌拉西林/他唑巴坦80.4左旋氧氟沙星79.5复方新诺明77.3头孢吡肟73.3头孢他啶72.9哌拉西林72.9庆大霉素71.7氨苄西林/舒巴坦70.8阿米卡星70.8美洛培南70.8亚胺培南70.2米诺环素68.1多粘菌素B63头孢哌酮/舒巴坦60.4抗生素名称铜绿假单胞菌（%R左旋氧氟沙星100替卡西林/克拉维酸100氨曲南100环丙沙星94.7亚胺培南94.7阿米卡星94.4庆大霉素89.5头孢他啶55.6头孢吡肟17.2哌拉西林17.1头孢哌酮16.9美洛培南10.2哌拉西林/他唑巴坦8.5头孢哌酮/舒巴坦8

8、.5表6常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率（%）2013年第3季度（病房）抗生素名称MRS(%R氨苄西林100苯唑西林100阿莫西林/克拉维酸100氨苄西林/舒巴坦100头孢唑啉100头孢呋辛100头孢西丁100红霉素100冃霉素G100左旋氧氟沙星100克林霉素70庆大霉素66.7环丙沙星50复方新诺明44.4四环素40阿米卡星33.3利福平22.2奎奴普丁 /达福普汀10利奈唑胺0万古霉素0替考拉宁0表7常见病原菌对临床常用抗菌药物的耐药率（% ）2013年第3季度（病房）抗生素名称金黄色葡萄球菌（%R冃霉素 G100氨苄西林/舒巴坦100红霉素74.4左旋氧氟沙星50头孢唑啉50头孢呋

9、辛50克林霉素46.2复方新诺明41氨苄西林37.8庆大霉素37.5苯唑西林35.9头孢西丁21.1阿莫西林/克拉维酸20.5四环素18.9环丙沙星16.2利福平8.3利奈唑胺0万古霉素0土七-IV.【亠 替考拉宁0奎奴普丁 /达福普汀0阿米卡星0警惕左氧氟沙星注射剂的严重不良反应左氧氟沙星是氧氟沙星的左旋体， 属第三代喹诺酮类药物。 其主要作用机制为抑制细菌 DNA旋转酶（细菌拓扑异构酶n）的活性，阻碍细菌DNA 的复制。本品具有抗菌谱广，抗菌作用强的特点，对革兰氏阴性菌具有较强的抗菌活性，对革兰氏阳性菌和军团菌、支原体、 衣原体有良好的抗菌作用，但对厌氧菌和肠球菌的作用较差。左氧氟沙星注射

10、剂包括左氧氟 沙星及其乳酸盐、甲磺酸盐、盐酸盐注射制剂，剂型包括粉针剂、小容量注射液、大容量注/事件病例射液。2012 年，国家药品不良反应监测数据库共收到左氧氟沙星注射剂严重不良反应 报告 1431 例。严重不良反应 /事件累及系统排名前三位的依次为：全身性损害、皮肤及其附件损害、呼吸系统损害，三者合计占总例次的60.24%。19、严重病例的临床表现左氧氟沙星注射剂严重不良反应 /事件居前 3 位的不良反应表现依次为：过敏性休克（8 例次， 7.94% ）、呼吸困难（ 197 例次， 7.90%）和过敏样反应（ 171 例次， 6.85%） 。典型病例】患者，女， 40 岁， 55公斤，因

11、“泌尿系统感染 ”就诊，给予盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.3克静脉滴注，约 10 分钟后，患者出现皮肤瘙痒、全身皮肤湿冷、心慌、胸闷、测血压90/50 mmHg,心率为55次/分钟，考虑为过敏性休克。 给予肾上腺素0.5 mg 肌注、地塞米松10120/75 mmHg 、心率 85 次/mg 静注等抗休克治疗。约 10 分钟后患者上述症状缓解，测血压 分钟，观察治疗两小时后出院。二、不合理用药问题国家药品不良反应监测数据库分析显示：该产品存在临床不合理使用现象，而不合理用药增加了用药风险。不合理用药主要表现为：1. 超适用人群给药左氧氟沙星注射剂说明书中明确提示 18岁以下患者禁用， 抗菌药物

12、临床应用指导原则喹诺酮类抗菌药物注意事项中提示“18岁以下未成年患者避免使用本类药物。”但国家药品不良反应监测数据库中，仍有 18岁以下患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。典型病例】患者，男， 12岁，因 “腹泻”入院，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液0.2g( 100ml）。用药10分钟后患儿即出现发音困难、呼吸困难等症状，立即停药，并给予肌注马来酸氯苯那敏注射液4mg，雾化吸入肾上腺素等措施，20分钟后症状逐渐缓解，40分钟后症状消失。2存在相互作用的不合理用药2.1 左氧氟沙星注射剂说明书提示左氧氟沙星应避免与茶碱同时使用，如确需同时应用，应监测茶碱的血药浓度以调整其剂量。但国家

13、药品不良反应监测数据库中，有3 例与茶碱类注射剂合用的病例报告，并且未监测血药浓度、调整剂量。典型病例】患者，男，80岁。因慢性阻塞性肺病、n型糖尿病、高血压、慢性肾功能不全、结肠癌术后”入院。查体：T:36.9 C, BP :140/90mmHg , P:110次/分，R:27次/分，口唇紫绀，双肺呼吸音粗，可及干湿罗音。入院后予氨溴索、左氧氟沙星、奥美拉唑、多索茶碱等治疗。用药第 2 天在静脉滴注 0.5%左氧氟沙星注射液 100ml 时，患者出现胸闷，咳嗽、气促加剧，查体：两肺呼吸音粗，可闻及哮鸣音。即停用该组液体，予地塞米松注射液5mg 静推，约 10分钟后缓解。2.2 左氧氟沙星注射

14、剂说明书提示左氧氟沙星注射剂不宜与其他药物同瓶混合静脉滴注， 或在同一根静脉输液管内进行静脉滴注。但国家药品不良反应监测数据库中有左氧氟沙星注 射剂与其他药物同瓶混合静脉滴注的病例报告。典型病例】患者，女， 46 岁，患者因 “腹泻 2 次伴轻度头痛 ”就诊，诊断为 “胃肠炎 ”。给予静脉滴注 0.9%氯化钠 +盐酸左氧氟沙星注射液 0.2g+ 山茛菪碱注射液 7mg 治疗，结束后 1 小时左右患者全身皮肤瘙痒，并出现风团样皮疹，恶心、呕吐胃内容物2 次，胸闷、心悸，继而神志不清、口唇及四肢末端发绀、出汗，血压不升，诊断为过敏性休克，收入院给予抗过敏治疗后好转。3、禁忌症用药左氧氟沙星注射剂说

15、明书【禁忌】中明确指出对喹诺酮类药物过敏者禁用，但国家药品 不良反应监测数据库中，有喹诺酮类药物过敏患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。典型病例】患者，女， 55 岁，既往有左氧氟沙星过敏史。因 “混合痔 ”入院，给予静脉滴注氯化钠注 射液250ml+左氧氟沙星注射液 0.4g,约10分钟（滴入约30ml）后，患者自觉发冷，心电监护仪显示：体温 37.5 度，血压 86/54mmHg ，心率 64 次/分，立即停药，换用复方氯化钠注射 液快速滴入，约 10 分钟后，发冷消失，血压恢复正常。4、不符合特殊病理、生理状况下用药原则抗菌药物临床应用指导原则指出：喹诺酮类抗菌药偶可引起抽搐、癫痫等严

16、重中枢 神经系统不良反应，在肾功能减退或有中枢神经系统基础疾病的患者中易发生，因此本类药 物不宜用于有癫痫或其他中枢神经系统基础疾病的患者。但国家药品不良反应监测数据库中， 有癫痫病史患者使用了左氧氟沙星注射剂的病例报告。典型病例】患者，女， 68岁，既往有癫痫病史，长期服用德巴金缓释片，近 10个月无发作。此次因肺部感染”给予左氧氟沙星注射液0.5g,静脉滴注，Qd，第5天晚上癫痫发作，持续 5-6个小时，送至医院抢救后脱险。5、超适应症用药左氧氟沙星注射剂说明书【适应症】中明确说明本品适用于敏感细菌所引起的中、重度 感染；抗菌药物临床应用指导原则也指出：通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况

17、： 普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病。但国家药品不良反应监测数据库中有非细菌感染患者 使用左氧氟沙星注射剂的病例报告。典型病例】 1患者，女， 82岁， 44公斤，因 “病毒性感冒 ”就诊，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠0.4g，注射约20分钟后，出现恶心呕吐、胸闷、呼吸困难、神清。立即停用左氧氟沙星，并输氧，肌注胃复安 10 毫克，静脉滴注 10%葡萄糖 250 毫升后逐渐好转。100m典型病例】 2患者，男， 68岁，因“带状疱疹 ”就诊，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星氯化钠注射液l Qd 治疗，首次静滴约 20ml 时，患者出现呼吸困难，继而出现手足抽搐。立即停药，给氧、 异丙嗪针、地塞米

18、松注射液等抗过敏治疗。症状逐渐缓解，生命体征稳定。6、给药剂量不合理抗菌药物临床应用指导原则中指出肾功能减退患者应用本类药物时，需根据肾功能 减退程度减量用药。说明书中【老年患者用药】也提示本品主要经肾脏排泄，因高龄患者大 多肾功能低下，可能会出现持续高血药浓度，应注意用药剂量并慎重给药。但国家药品不良 反应监测数据库中有多例老年人给药未调整剂量的报告。典型病例】患者，男， 98岁， 54公斤，因 “慢性阻塞性肺疾病 ”来诊，给予静脉滴注盐酸左氧氟沙星注射液0.6g Qd,用药5天后患者出现烦躁不安、语无伦次等症状,采取停药、口服奋乃静等对 症治疗后症状消失。三、相关建议1. 左氧氟沙星口服后吸收良好、生物利用度高，建议临床医生根据患者的实际情况选择 合适的给药途径，能口服治疗者不建议使用注射给药的方式。2. 鉴于与左氧氟沙星注射剂相关的严重不良反应较多，除与药品本身特性有关外，还与 多种因素如患者个体差异、超剂量使用