2018年心内科护理病历1

1、心内科整体护理病历1开心快乐每一天一.一般资料科别：心血管内科职工姓名：陈碧娟 性别：女 年龄：64岁 住院号：210507 职业:文化程度：初中民族：汉信仰：无婚姻状况：已婚入院方式：轮椅入院日期：2013-7-10 收集资料日期:2013-7-10医疗诊断：1冠心病22型糖尿病二.病人健康状况和问题（一）入院原因及经过因阵发性胸闷、憋气、心悸10余年,再发加重4天入院。（二）现在身体状况（主诉、 饮食：入院前：3餐/日，1自理程度、饮食、睡眠、排泄等）主诉：偶感心前区憋闷，两/餐，喜面食，较爱吃肉。入院后3餐/日，2两/餐，喜面食。饮水：入院前：爱喝白开水，1800ml/日；入院后：喝白开

2、水， 1100 ml/日；睡眠：入院前：夜醒2-3次，醒后不易再入睡，晨起感疲乏，无午睡习惯。入院后：因环境变化， 昨夜夜醒3-4次，今晨感疲乏。排泄：入院前大便：2次/日，为黄色成形软便，排便不费力。小便：色淡黄、清亮，无异味，3-4次/日，300-400ml/次。入院后同于入院前，小便次数 2-3 次。300-400/ 次。（三）既往身体状况1既往病史：即往体健既往病史：冠心病30余年，风心病30余年，糖尿病6余年，2012-11-25 在中山医 院行行永久性心脏起搏器安置术（双腔）。无外伤史，无肝炎、结核病史。2 个人史：生于原籍，久居漳州芗城区，无疫区疫水接触史。爱人体健。3 .家族史

3、：父母健在，身体好，育二女体健。4月经史：无。5 .过敏史：无药物、食物、及花粉过敏史。6 .嗜好：无烟酒嗜好。（四）心理社会状况1. 精神状态：情绪平稳，表情自然，视、听觉正常；语言流利，对答切题。2. 对疾病健康的认识和理解：能正确对待自身疾病。对治疗很有信心。缺乏冠心病的预 防保健知识。3 对学习、工作、生活等心理应激反应：此次住院对日常生活无太多影响，能积极配合治 疗。4 .人格类型：独立、主动、外向5.医疗费用支付形式：医疗保险，无经济负担。T 36.3 cW60Kg 神 合作。全次/楚，发育正常，肤粘膜无黄染、（五）身体评估（查与医疗护理诊断有关的体征） 分 Bp 100/65mm

4、hg R18次 / 分 H 1.55m营养中等，自动体位，查体 淤斑及出血点，未触及浅表淋巴结肿大。口唇无紫绀，颈静脉无怒张。胸廓对称，双侧呼 吸动度一致，双肺语颤对称，无增强或减弱，叩诊清音，呼吸音清晰对称，未闻及干、湿 罗音。心前区未见隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间锁骨中线内0.5cm处，未触及震颤，心界不大，如图所示，心率60次/分，律齐，心音有力，A 2 >P 2,各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹平软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，肠鸣音正常。双下 病理反射未引出。P 60志清身皮肢无水肿。右CM肋间左 CM2.02.03.04.04.06.07.5日:心电图：起搏心律，ST-T改变

5、。血常规正常；电解质、肝功、 肾功均正常。凝血四项均正常。血糖：辅助检查月1014.15mmol/L三.目前主要治疗及护理冠心病常规护理、量吸氧、测血压 2/日消心痛片10mg片0.2 g 口服2/日阿司匹林片0.1g160mg 口服3/日益心舒胶囊1.2 g一级护理、低盐低脂、糖尿病饮食、 口服3/日地西泮片5mg 口服 口服1/日二甲双0.25 g 口服持续低流1/晚胺碘酮3/日薯蓣皂苷片口服3/日静点氯化钠 250ml+苦碟子40 ml 1/日氯化钠250ml+丹红40 ml 1/日氯化钠250ml+ 克林澳160 mg 1/日四护理计划日期护理诊断和诊断 问题护理目标护理措施评价（注明

6、日期）2013-7-10活动后无耐力胸主诉2日内胸1评估心前区不2013-7-12 目标闷，憋气：与心 肌缺血缺氧有 关。闷，憋气程度减 轻。适的程度与性质2每15-20分钟巡视病房并观察 生命征，特别是 心率，心律，血 压变化及病人主 诉。完全实现。患者胸闷，憋气 感消失。3嘱患者卧床休 息，吸氧2L/分4给予清淡饮 食，避免过饱5定期查心电图 及心肌酶变化6遵医嘱给予扩 冠，抗凝等药物 治疗并监测效果 及副作用。2013-7-10入院3天内改善1评估患者睡眠2013-7-13 目标睡眠功能紊乱与睡眠情况的情况完全实现环境改变有关2进入房间要做到四轻患者睡眠得到改善3保扌寸女静的环 境，光线

7、柔和， 减少噪音，减少 干扰4保持乐观情 绪，避免紧张5. 教会放松疗法， 睡前泡热水脚6必要时睡前给2013-7-10有受伤的危险与予镇静药。心律失常有关患者住院期间不1评估患者自理发生受伤事件程度2013-7-20 目标完全实现2患者有胸闷，2013-7-10知识缺乏，缺乏 糖尿病，冠心病 的预防保健知识患者一周能复述 糖尿病，冠心病 的预防保健知识五.健康教育及出院指导憋气及时告诉医生3. 嘱患者坐起， 下地时缓慢，不 要突然改变体位4. 将呼叫器放在 患者手边，并教 会其使用方法, 听到呼叫及时答 复，处理。5按时巡视患 者，认真听取患 者主诉，发现问 题及时解决。1评估患者的有 关疾

8、病知识了解 的情况2指导糖尿病， 冠心病的预防保 健知识避免诱发 因素3对患者的健康 指导进行评价， 使患者及家属能 正确理解及掌 握。4建立良好生活 方式的重要性， 每日进行适量的 运动。5.按时服药，不 擅自停药、改药, 要在医生指导下 调增药物，并定 期监测疗效及副 作用。2013-7-17 目标完全实现3-5g1.合理安排饮食，宜低盐低脂饮食，以清淡为主。每日盐摄入量为 少食动物内脏、肥肉、蛋黄、鱼籽等高脂高胆固醇的食物，避免血脂升高，血液粘稠度增 加，加重心脏负担，诱发心绞痛发作。多食蔬菜、水果，补充维生素，多食南瓜、玉米、 山楂，可帮助降低血脂含量。少饮茶、咖啡等兴奋性饮料。2.合理安排生活，保证充足的睡眠和休息，劳逸结合，避免过度劳累，可进行适当的活 动，如散步、打太极拳等。3. 保持大便通畅，防止大便干燥，排便不可用力，避免增加心脏负担。4. 教会患者及家属测量血压、脉搏，增强自护意识。5. 遵医嘱按时服药，不要随意停药、改药，并注意药物有无副作用发生。如硝酸甘油可 引起搏动性头痛、体位性低血压，服药后尽量卧床休息，以防止低血压致头晕、摔倒；阿 斯匹林对胃黏膜有刺激，宜在饭后服用；服用降压药时应注意动作缓慢，防止血压下降引 起头晕。6 .外出时尽量有人陪伴，随身携带急救药品，如硝酸甘油。7.服用药物应注意药物失效期，有无变