2019年整理白内障超声乳化基本技术

1、白内障超声乳化基本技术一、麻醉几乎 99%病人可以在表面麻醉下进行手术。其他麻醉方法为球后阻滞、球周 麻醉等。二、切口安装鼻侧开睑器，用钻石刀或一次性穿刺刀作 3.2mm阶梯形角膜缘（或透明 角膜）切口。切口位置的选择取决于：1根据眼眶眶骨的解剖结构，选择最易进行手术操作的方位 （颞上或颞侧 ）； 2根据角膜最大弯曲径线的轴向，切口置 于该径线的方位上。 切口构筑： 用带刻度的钻石刀进行垂直于角膜的切口即第一 平面，深度为角膜厚度的 1/2。用三面钻石刀向前分离透明角膜， 长 1.52.0mm， 形成第二平面。 用弯曲的前房穿刺刀刀尖向下穿刺进入前房， 形成第三平面。 透 明角膜切口特别适合于

2、以下患者： 既往有抗青光眼手术存在滤过泡、 风湿性关节 炎巩膜软化、眼疤痕性类天疱疮以及正在接受抗凝治疗的病人。、连续环形撕囊1晶状体囊膜：晶状体囊膜包绕整个晶状体，是机体中最厚的基底膜。各部分囊膜厚度不均匀，前极最厚，后极最薄。最厚的部分位于距前极 3mm 处的前 囊膜，厚度约为1728卩m,前极囊膜约为914卩m,最薄的部分位于后囊膜 的后极部，大约为23卩m。由于基底膜糖蛋白具有高度的伸展性，使囊膜具有高度弹性，在悬韧带松弛时，囊膜和晶状体皮质的弹性降低，脆性增加，因此婴 幼儿囊膜韧性良好，随着年龄的增加，晶状体囊膜增厚，韧性和弹性降低，脆性 增加，因此婴幼儿白内障手术撕囊不容易控制。

3、在老年性白内障和其他病理情况 下，晶状体囊膜发生变性，表现为囊膜变薄、皱缩，失去原有的弹性和韧性。连 续环形撕囊术的出现是超声乳化术最重要的进展之一。1984 年加拿大医生Gimbel HV 在北美首次发表了这种新的囊膜切开的技术， 几乎在同一时期， 德国 医生Neu hann在欧洲把这种技术叫作“环形撕囊术”，日本医生Shimiz卩于1986 年称之为环形囊膜切开术，环形撕囊术在超声乳化术中是无法用其他方法替代 的。这一技术可以通过各种不同的方法来完成而得到相同的结果。 其原则是在前 囊膜上进行连续的、 对称性的线性截开。 环形撕囊术使整个超声乳化术操作更加 安全，甚至对手术后的临床结果具有

4、重要影响。因此， David J Apple 博士将超声 乳化术划定为囊膜手术时代。采用连续圆形撕囊术 （central continuous circular capsulorhexis, CCCC）来去除前囊膜，以保证前囊开口边缘光滑，完整，有较强的 抗撕裂能力， 有利于囊袋内人工晶体植入和术后的长期稳定， 是目前最理想的破 囊方法。2.撕囊的要求：（1）基本要求： 大小：与人工晶体光学面的直径有关， 较植入晶体的光学面小0.51.0mm。理想的撕囊口大小在5.05.5mm之间； 形状：圆形； 位置：居中，即所谓的 CCCC（Ce ntral CCC），有利于人工晶体 的中心固定； 边缘：

5、光滑的边缘使囊膜更加坚实、富有弹性，降低了囊膜向 周边撕裂的机率， 使超声乳化的手术操作更加安全； 植入人工晶体时确保囊袋内 固定，降低不对称植入的可能性，使囊袋内人工晶体固定率提高到近100，防止术后远期人工晶体的偏位；术后囊膜发生收缩时，囊袋不易变形、偏移，能保 持良好的形状。 （2）器械： 撕囊针头： 1ml 一次性针头，用持针器人工弯曲 针头约0.5mm,弯曲度90°撕囊镊子：各种撕囊镊子； 撕囊仪器：专 门配置于超声乳化仪的撕囊仪。（3）手术操作：A截囊针式撕囊术： 在前房形成条件下，先在瞳孔缘 2 点位前囊膜处作一小三角形截开， 呈一外翻的前囊瓣， 截囊针尖控制在囊瓣根部

6、， 推行囊膜瓣先上， 再向右逆时钟方向分成 4 个象限撕 囊，最后在前囊膜中央撕成56mm直径圆形孔。撕囊程序亦可从3点位前囊膜 作一倒三角形截开，囊膜瓣向下推行，再向右侧作顺时钟方向撕囊。以20号直针头作穿刺切口进入前房， 于 111点位前囊行横形水平截开， 再以截囊针 弯钩在外翻囊膜瓣内侧面向 6 点位推行， 并作弧形转位， 一直撕囊到 1 点位囊膜 相连处，撕下一完整圆形前囊膜片。在撕囊过程中，由于囊膜张力逐渐减少，下 方6点位囊膜不易撕下，此时可扩大切口到 45mm,以囊膜镊或囊膜剪将残余 的囊膜作弧形撕下或剪下。 截开囊膜起始点可位于中心， 旁中心或上方顺时钟或 逆时钟方向渐进。 B

7、 镊子式撕囊术：前房内注入粘弹性物质，切口扩大到 4 5mm,在瞳孔缘12点位前囊膜上作一刺开，以囊膜镊夹住前囊膜瓣向下或向 上，作顺时钟或逆时钟方向撕囊，在前囊膜中央撕成一圆形孔，直径5A-6mm(图7-17B). C 剪刀式撕囊术：以截囊针或尖头穿刺刀，在 11 点位切口进入前房，在 前囊膜上方，瞳孔上缘 2 10点位处作一横形截开或切开，以角膜剪扩大切口， 前房内注入粘弹性物质， 以弯形囊膜剪一叶伸入横形切口两侧分别向下垂直剪开 前囊膜，再以剪刀或镊子夹住游离的前囊膜下端向对侧水平撕下。 (4)撕囊时的 注意点： 前房要充盈，晶体囊膜维持在一定的张力条件下进行； 操作过程 中应避免手术器

8、械接触角膜内皮； 把握撕囊大小、方向、速度、形态； 撕囊口小于5mm，应在上方横切口两边作一松解切口，以免娩核时过大的挤压 力，使囊膜撕裂，上方悬韧带断离以致玻璃体脱出。(5)撕囊术的优点：裂口边缘光滑、完整，有较强的抗撕裂能力； 可防止前囊膜放射状撕裂； 合囊袋内操作； 人工晶体在囊袋内固定好，不易倾斜偏位。四、水分离和水分层晶状体在老化和白内障形成过程中，囊膜、皮质、核周皮质和内核之间存在 有潜在的空隙。水分离和水分层就是利用平衡盐液 (BSS)或粘弹剂将潜在的空隙 进一步形成真正的可操作空隙。1水分离： 水分离指皮质与囊膜分开， 是超声乳化手术中一个比较重要的步 骤。(1) 目的： 使晶

9、状体核在囊袋内自由旋转，从而在超声乳化过程中容易对核 进行乳化，简化手术操作； 超声乳化操作过程中减少了操作对囊膜和悬韧带 的牵拉；有利于皮质、晶状体纤维和上皮细胞与囊膜分离，有利于将皮质抽吸 干净，延缓和降低后囊膜混浊的发生； 可准确评价核的硬度，估计超声乳化手 术操作的难易程度； 为尽可能清除残留皮质和纤维细胞打下基础，这对于婴 幼儿白内障手术尤其重要； 在手术中可在晶状体核下注入粘弹剂，将核娩至 瞳孔区或前房，进一步完成超声乳化术。(2) 方法：用5ml注射器抽取BSS，针头通过主切口进入前房，在撕囊口边缘 下、前皮质上，将针头轻轻插入前囊膜下，注射少量 BSS，将皮质与囊膜分开， 观察

10、 BSS 水波通过囊膜和皮质间隙向对侧移动。水分离过程中晶状体核相应上 浮，并从囊袋脱出， 可用注射针头将之轻轻下压而复位。 水分离理想的部位在囊 膜与外皮质之间。(3) 水分离的原则： 晶状体核应尽量游离； 核周皮质尽量与囊膜分离；水分离动作应快； 使用BSS尽量少；BSS注射的次数尽量少； 冲 洗针头在前房停留时间尽量短。(4) 注意事项： 遇到囊膜发生撕裂时 ,应小心操作 ,或不进行水分离。 水分离可能引起囊膜撕裂扩大、后囊膜撕裂、晶状体核脱位进入玻璃体。过熟期白内障、皮 质液化白内障以及黑色白内障的水分离应谨慎操作。2水分层：泛指晶状体内核与外核或核周组织的分离。水分层后,晶状体内核与

11、外层分离。( 1)目的：将内核和外核分离，使超声乳化操作主要限制在内核部分进行,超声量仅仅作用于内核，具有节约超声能量使用、减少眼内组织损伤的作用。(2) 方法：用 25 号冲洗针头连接 5ml 注射器 ,将针头从上向下插入核周皮质至 遇到相当阻力无法插入时，注入 BSS 至内核和核周皮质之间出现金黄色的环 (Golden ring )为止。有时这种“金色环”会出现在皮质与皮质之间，若核太硬,核周皮质少或缺乏，可能无法进行水分层的操作；即使对于中等硬度的核,也不水分层没有多是每次水分层均可获得“金色环” ，但这并不影响手术操作。水分层的操作主要 针对 4级核以下的白内障， 对于硬核白内障或皮质

12、液化性白内障， 少实际意义，事实上在操作中也难于实现。1993 年提出 他的劈核方法Koch 在芝加五、超声乳化劈核技术日本医生Nagahara根据晶状体纤维具有树轮样结构的原理，于 了劈核技术，并在当年美国西亚图的 ASCRS 会议上进行了交流。 对操作技术要求高，术者应具备相当的手术经验。同年，美国医生 哥的 AA0 年会上报告了拦截劈核技术 (Stop and chop )，这种方法相对来说， 操作 难度较小，容易掌握。劈核技术分为拦截劈核方法和非拦截劈核方法二种。 前者在劈核前进行雕刻 , 然后劈核 ,后者不进行雕刻步骤，直接劈核。非拦截劈核主要有2 种方法：一种是经典的Nagahar

13、a式水平劈核技术；另一种为David Dillman的超声乳化快速劈 核技术。这二种非拦截劈核方法都是应用劈核器(Ch opper)与超声乳化针头相互配合的机械力来进行碎核， 从而减少了碎核过程的超声波能量消耗。 下面分别介 绍拦截劈核、水平劈核和垂直劈核技术 (快速劈核 )这几种方法。1. 拦截劈核术：受Nagahara医生启发，Koch医生发明了拦截劈核术，这种 方法适用于各种硬度的白内障超声乳化手术，重复性好，安全可靠。(1) 刻槽： 参数设置:超声能量为60%70%,真空吸力020mmHg,流 1822ml/min。 辅助器械：普通钩状辅助器能够满足劈核操作，无需特殊劈 核器。(2)

14、方法： 刻槽：在撕囊直径范围内，刻出一条槽，深度为1/2晶状体核厚度 或 80厚度。 分核： 90 度旋转晶状体核， 将超声乳化针头和辅助器械伸入到 槽的底部，分别抵到槽壁，轻轻用力，晶状体核一分为二。(3) 拦截劈核： 参数设置：超声能量为60%,真空吸力120200mmHg,流量 2528ml/min。 方法：旋转已分开的 1/2 晶状体核，将乳化针头埋入固定并 牵拉到中央，将劈核器伸入到赤道侧 ,呈拦截劈开,重复劈核动作，将另 1/2 晶状 体核拦截劈开乳化吸出。拦截劈核术将刻槽操作与劈核技术相结合，适应范围广，易于掌握。2. 水平劈核技术：Nagahara于1993年发明该劈核技术。这

15、种技术使用对剪 挤压力，用力方向以侧向力为主。劈核钩相对长，顶端钝，内侧锋利。(1) 适应证：白内障核相对较小，晶状体核较软如 3级核，核周皮质较多，瞳孔 散大良好，前房深度正常的患者。(2) 操作要点： 超声乳化针头：30°或15°,暴露出硅胶套大约1.5mm； 特 制劈核器； 参数设置:超声能量为50%70%,线性控制；真空吸力 120200mmHg，流量2528ml/min :操作步骤：完成主切口、侧切口，前房内注 入高分子量粘弹剂，连续环形撕囊，充分水分离和水分层；将表面的皮质吸除， 脚踏板在 3 档的情况下，将超声乳化针头埋入晶状体核，产生填塞(抓持晶状体核 )，

16、脚踏板回到 2 档 ,真空上升，将劈核器从环形撕囊口边缘下伸入至赤道部， 右手超声乳化针头将晶状体核固定， 左手劈核器向针头方向劈进， 将至晶状体核 中央与针头接近时， 轻轻将劈核器和乳化针头向相反方向分开， 晶体核由周边向 中央被劈开，旋转晶状体核，依次抓持、劈核反复进行，将晶状体核劈开，分块 乳化吸除。(3) 操作特点：使用超声能量少，对 34 级硬核特别有效。 注意事项：当白内障大而硬的情况下，撕囊口直径应较大(6.06.5mm),第一块碎核可先行乳化吸出， 形成足够的操作空间， 然后多次劈核， 将白内障劈为 68 块，最后分别乳化吸出。对于硬核，皮质垫较少的白内障，乳化时需小心， 避免

17、碎核的尖端将后囊刺破。3垂直劈核技术：垂直劈核的主要优点是劈核器不跨过晶状体核的赤道部， 劈核器以垂直作用力劈向内核。方法如下：(1) 与水平劈核方法不同， 辅助器械不伸入到晶状体核赤道部。 雕刻少许核中央， 超声乳化针头埋入， 高真空固定晶状体核并轻轻向上提升， 核器在超声乳化针头 旁垂直向下刺入晶状体核，核器和超声乳化针头分别向侧方用力劈开晶状体核， 后依次劈开 1/2 晶状体核并乳化吸出。(2) 垂直劈核技术使用剪切力，力方向从上向下。(3) 垂直劈核使用的劈核钩相对短，端锐利以便垂直劈核。(4) 垂直劈核技术适用于晶状体核大而硬， 4 级或 4级以上硬核。 对于瞳孔较小， 囊边缘看不到

18、， 周皮质少或几乎没有的患者， 用垂直劈核技术往往可以获得比较 好的效果。水平劈核和垂直劈核两者相互补充 ,各有优势，视晶状体核的硬度、核周皮质 的多少、瞳孔大小等情况来进行综合处理， 的在于最大程度减少手术操作对悬韧 带和后囊膜的牵拉，少超声能量的使用 ,提高手术效率。4乳化针头斜面向下的超声乳化劈核技术Chounki Joo 1997年报道了 Phaco drill 技术，传统超声乳化术不同的是， Phaco drill 术将乳化针头斜面向下，而不是传统的向上，一边进行雕刻、固定、劈核， 一边乳化抽吸，其原理类似于钻井，因此称之为P haco drill。其优点是最大程度的利用超声能量，适

19、用于有经验的手术者。(1)参数设置：声能量为50%65%，吸力120200mmHg,流量2226ml/min。( 2)乳化针头： 15°、 30°斜面直头，或 30°斜面 Kelman 弯曲针头。( 3)操作步骤：完成主切口、侧切口，前房注入高分子量粘弹剂，进行连续环 形撕囊、充分水分离和水分层、游离晶状体核至自由旋转。将超声乳化针头抽吸口斜面向下，抽吸表面之核上皮质，暴露硬核部分，脚 踏板踩至 3 档位置，斜面贴着晶状体核将乳化针头埋入晶状体核， 真空吸力上升， 将晶状体核轻轻上提并牢牢固定， 将辅助器械伸入至撕囊口边缘下至赤道部， 由 赤道部周边开始向中央劈核

20、使晶状体核底部完全分开。 旋转晶状体核， 重复上述 操作，将晶状体核劈开、乳化吸出。( 4)注意事项：本方法适用于 3 级以上硬核， 45 级核可以直接劈核，也可以 先进行中央雕刻，然后劈核。脚踏板线性控制真空吸力高低，斜面向下时，乳化 针头抽吸口始终处于堵塞状态，在乳化最后的碎核时应注意控制吸力。六、灌注抽吸和后囊膜抛光rh.步1皮质抽吸：使用 0.3mm 的 I/A 硅胶头抽吸残留皮质，真空上升时间由术 者脚踏控制。操作基本原则包括吸取前皮质的最近端部分， 随着真空负压的增加， 使残留皮质与后囊膜剥离并吸除。 建议首先吸除近主切口的皮质， 这样在吸除最 困难的皮质时， 皮质垫可以保持囊袋张开。 相比之下， 如果切口下的皮质留到最 后吸除，囊袋趋于进一步关闭，增加了操作的困难。如果后囊膜破裂，悬韧带离 断，或者玻璃体压高，前房内填充粘弹剂，术毕用干吸法将粘弹剂吸除。使用的