《武汉建设监理规范用表》

1、工程 精品 武汉市委关于在武汉地区实施国家 建设监理规范用表的通知 武建函 2001162 号 各监理、建设、施工单位： 为规范武汉建设工程监理工作，提高监理单位科学管理水平、保 证建设工程项目监理工作顺利进行，武汉市于 1999 年 12 月 1 日开始 使用 “武汉建设监理统一用表” 。经过 1 年多的实践证明，该套表格 的使用对促进建设监理工作的标准化、规范化管理起到了十分明显的 效果，也深受广大监理单位、建设单位和施工单位的欢迎。 为进一步加强我市建设监理管理工作，贯彻国家建设工程监理规范，经研究决定对原 “武汉建设监理统一用表” 进行修订。修订的原则是在执行国家 建设工程监理规范 中

2、规定的 18 种表格的基础上，结合武汉地区实际适当增加原表格系列中使用效果较好的表格，与工程质量监督、竣工验收、备案、资料归档配套使用。修订后的用表名称改为 武汉建设监理规范用表 。 武汉建设监理规范用表 将从 2001 年 9 月 1 日起在新开工的项目中启用，已开工项目的监理用表格继续沿用旧表格直至竣工验收。新表格将委托武汉建设监理协会统一印制和发行。 附件：武汉建设监理规范用表 武汉市建设管理委员会 2001 年 06 月 29 日 工程 精品 新武汉建设监理规范用表 A 类（承包单位用表） A1 工程开工 /复工报审表 A2 施工组织设计（方案）报审表 A3 分包单位资格报审表 A4

3、报验申请表 A5 工程款支付申请表 A6 监理工程师通知回复单 A7 工程临时延期申请表 A8 费用索赔申请表 A9 工程材料 /构配件 /设备报审表 A10 工程竣工报验单 *A11 混凝土浇筑申请表 *A12 施工测量放线报验单 *A13 承包单位通用申请表 B 类表（监理单位用表） B1 监理工程师通知单 B2 工程暂停令 B3 工程款支付证书 B4 工程临时延期审批表 B5 工程最终延期审批表 B6 费用索赔审批表 C 类表（各方通用表） C1 监理工作联系单 C2 工程变更单 *C3 监理月报 D 类表（监理单位内部记录及用表） 工程 精品 *D1 监理工程师检查记录表 *D2 建设

4、监理日志 注：加 * 者为建设工程监理规范中没有的表格。 (2001 年 9 月 1 日实施 ) 工程 精品 -编号 1 武汉建设监监理规制范用表 工程开工 / 复工报审表 （A1） 工程名称：天下 壹品莲花 A 区二期 编号： 致：武汉盛强建设工程监理有限公司 （监理单位） 我方承担的 8#楼桩基 工程，已完成了以下各项工作，具备了开工 /复工条件， 特此申请施工，请核查并签发开工 /复工指令。 附： 1、开工报告 2、（证明文件） 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精品 - 编号 2 武汉建设监理规范用表 监 制 施工组织设计（方案）报

5、审表 （ A2） 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方已根据施工合同的有关规定完成了 工程施工组织 设计（方案）的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。 附：施工组织设计（方案） 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精品 - 编号 4 武汉建设监理规范用表 监 制 分包单位资格报审表 (A3) 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 经考察，我方认为拟选择的 （分包单位） 具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我

6、方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。附： 1、分包单位资质材料； 2、分包单位业绩材料。 分包工程名称（部位） 工程数量 拟分包工程合同额 分包工程占全部工程 合 计 承包单位（章） 项目经理 日 期 专业监理工程师审查意见： 专业监理工程师 日 期 总监理工程师审核意见： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精品 -编号 5 武汉建设监监理规制范用表 报验申请表 （ A4） 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我单位已完成了 工作，现报上该工 程报验申请表，请予以审查和验收。 附件： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总 /专业监理工程师 日期

7、工程 精品 - 编号 6 武汉建设监理规范用表 监 制 工程款支付申请表 （ A5） 工程名称： 致： 我方已完成了 编号： （监理单位） 工作， 按施工合同的规定，建设单位应在 年 月 写） （小写： ），现报上 请表，请予以审查并开具工程款支付证书。 日前支付该项工程款共（大工程付款申 附件： 1、工程量清单； 2、计算方法。 承包单位（章） 项目经理 日 期 工程 精品 -编号 7 武汉建设监理规范用表 监 制 监理工程师通知回复单 （ A6） 工程名称： 编号： 致： 我方接到编号为 的监理工程师通知后，已按工要求完成了 工作，现报上，请予以审查。 详细内容： 承包单位（章） 项目经理

8、 日 期 复查意见： 项目监理机构 总 /专业监理工程师 日期 工程 精品 -编号 8 武汉建设监理规范用表 监 制 工程临时延期申请表 （ A7） 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 根据施工合同条款 条的规定，由于 原因， 我方申请工程延期，请予以批准。 附件： 1、工程延期的依据及工期计算 合同竣工日期： 申请延长竣工日期： 2、证明材料 承包单位 项目经理 日 期 工程 精品 - 编号 9 武汉建设监理规范用表 监 制 费用索赔申请表（A8） 工程名称： 致： 编号： （监理单位） 根据施工合同条款 因，我方要求索赔金额（大写） 条的规定，由于 的原 ，请予以批准。 索赔的详细理由

9、及经过： 索赔金额的计算： 附：证明材料 承包单位 项目经理 日 期 工程 精品 -编号 10 武汉建设监理规范用表 监 制 工程材料 / 构配件 / 设备报审表 （A9） 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 我方于 年 月 日进场的工程材料 /构配件 /设备数量 如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结果报上，拟用于下述部位： ， 请予以审核。 附件： 1、数量清单 2、质量证明文件 3、自检结果 承包单位（章） 项目经理 日 期 复查意见： 经检查上述工程材料 /构配件 /设备，符合 /不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意 /不同意使用于拟定部位。 项目监理机构 总 /专

10、业监理工程师日 期 工程 精品 - 编号 武汉建设监理规范用表 监 制 工程竣工报验收单（A10） 工程名称： 致： 我方已按合同要求完成了 合格，请予以检查和验收。 附件： 编号： （监理单位） 工程，经自检 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 经初步验收，该工程 1、符合 /不符合我国现行法律、法规要求； 2、符合 /不符合我国现行工程建设标准； 3、符合 /不符合设计文件要求； 4、符合 /不符合施工合同要求。 综上所述，该工程初步验收合格 /不合格，可以 /不可以组织正式验收。 项目监理机构： 总监理工程师： 日 期： 工程 精品 - 编号 12 武汉建设监理规范用表 监 制

11、 混凝土浇筑申报表（A11） 工程名称： 编号： 致 ： （监理单位） 我方已完成 分项工程 部位混凝土浇筑准备工作，自检结果如下表。现申请于 年 月 日 时开始浇筑。本次计划浇筑 C 号混凝土 立方 米，请审查批准。 浇筑准备工作自查结果 名 称 结果 报验单编号 名 称 结果 报验单编号 钢材检验 水泥 外加剂检验 砂、石、水材料检验 砼配合比 测量放线检验 隐蔽记录（含预埋、预留） 模板检验 钢筋绑扎（焊接）检验 商品砼检查 砼浇筑方案 使用设备完好 承包单位（章） 项目经理 日 期 审批意见： 查验结论： 同意 整改认可后浇筑 不同意 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 本表由承

12、包单位填报， 一式二份，经监理单位审批后， 承包单位、 监理单位各存一份。 工程 精品 - 编号 13 武汉建设监理规范用表 监 制 施工测量放线报验单 （ A12） 工程名称： 编号： 致 ： 根据合同要求，我们已完成 工程的施工 放线工作，清单如下，请予查验。 附件： 放线的依据资料 放线成果表 工程或部位名称 放线内容 备 注 承包单位（章） 项目经理 日 期 查验意见 查验合格 纠正差错后合格 纠正差错后再报 项目监理机构 总 /专业监理工程师 日 期 本表由承包单位填报，一式二份，经监理单位查验后，监理单位、承包单位各存一份。 工程 精品 - 编号 14 武汉建设监理规范用表 监 制

13、 承包单位通用申报表（A13） 工程名称： 编号： 致 ： （监理单位） 事由 申报内容： 承包单位（章） 项目经理 日 期 审查意见： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 附注：本表适用于没有专用表格， 根据合同规定和监理要求又必须向监理工程师提出的申请、报审、请示、申报和报告等。 工程 精品 -编号 1 武汉建设监理规范用表 监 制 监里工程师通知单（B1） 工程名称： 编 号 致： 事由： 内容： 项目监理机构 总/专业监理工程师 日 期 工程 精品 -编号 2 武汉建设监理规范用表 监 制 工 程 暂 停 令 （B2） 工程称： 编号： 致： （承包单位） 由于 原因，现通知你方

14、必须于 年 月 日 时起， 对本工程的 部位（工序）实施暂停施工， 并按下述要 求做好各项工作： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精品 - 编号 3 武汉建设监理规范用表 监 制 工程款支付证书（B3） 工程名称： 编号 致： 根据施工合同的规定， 经审核承包单位的付款申请和报表， 并扣除有关款项， 同意本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按合同规定及时付款。 其中： 1、承包单位申报款为： 2、经审核承包单位应得款为： 3、本期应扣款为： 4、本期应付款为： 附件： 1、承包单位的工程付款申请表及附件； 2、项目监理机构审查记录。 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精

15、品 - 编号 3 武汉建设监理规范用表 监 制 工程临时延期审批表（B4） 工程名称： 编号： 致： 根据施工合同条款 （承包单位） 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）要求延长工期 日历天的要求，经过审核评估： 暂时同意工期延长 延长的工期）从原来的 年 月 日历天。使竣工日期（包括已指令日延迟到 年 月 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精品 - 编号 3 武汉建设监理规范用表 监 制 工程最终延期审批表（ B5） 工程名称： 编号： 致： 根据施工合同条款 （承包单位） 条的规定，我方对你方提出的

16、 日历天的要求，经过审核评估： 最终同意工期延长 延长的工期）从原来的 年 月 年 日历天。使竣工日期（包括已指令 月 日延迟到 日。请你方执行。 不同意延长工期，请按约定竣工日期组织施工。 说明： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精品 - 编号 3 武汉建设监监理规制范用表 费用索赔审批表（B6） 工程名称： 致： 根据施工合同条款 费用索赔申请 （第 编号： （承包单位） 条的规定，你方提出的 号），索赔（大写） ， 经我方审核评估： 不同意此项索赔。 同意此项索赔，金额为（大写） 。 同意 /不同意索赔的理由： 索赔金额的计算： 项目监理机构 总监理工程师 日 期 工程 精品

17、-编号 7 武汉建设监理规范用表 监 制 监理工作联系单（C1） 工程名称： 华中农业大学楚学院工程图书馆和活动中心工程 编号： 001 致：湖北顺泰建设有限公司楚天学院项目部 事由：关于开展全市在建工程钢筋原材料及加工使用情况的专项检查。 内容：接市质监站 “关于开展全市在建工程钢筋原材料及加工使用情况专项检查 的通知（武建质字【 2010】 20 号）”。依据通知的精神，望湖北顺泰建设有 限公司楚天学院项目部做好自查工作，将自查资料上报质监机构。针对 本工程的实际情况我监理项目部原则上是不同意箍筋的外加工。若确须委 托外加工要求，您项目部应提供钢筋外加工企业的资质，同时外加工钢筋 成型后在

18、进场使用前，提供其钢筋的重新见证取样送检的质量保证资料备 查。 负 责 人 日 期 2010 年 8 月 9 日 工程 精品 -编号 8 武汉建设监理规范用表 监 制 工 程 变 更 单（C2） 工程名称： 编号： 致： （监理单位） 由于 原因，兹提 出 工 程变更（内容见附件），请予以审批。 附件： 提出单位 代 表 人 日 期 一致意见： 建设单位代表 设计单位代表 项目监理机构 签字： 签字： 签字： 日期 日期 日期 工程 精品 武汉建设监理规范用表 监 制 监 理 月 报 工程名称 建设单位 承包单位 第 期 年 月 日至 年 月 日 编 制 人 总监理工程师 监理单位 ( 章)

19、报告日期 年 月 日 工程 精品 武汉建设监理规范用表 监 制 进 度、质 量、安 全 控 制（ C3.1） 本月计划 （万元） 本月计划 进 完成（ %） 累计完成（%） 原 度 因 分 析 分项工程名称 质 量 100% 累计 累 完成 计 与总 完 计划 成 比较 百 图示 分 比 0 时间 工程质量情况及存在问题 本月事故 累计事故 当月安全 累计安全 安 （次） （次） 施工天数 施工天数 备 全 注 工程 精品 武汉建设监理规范用表 监 制 投 资 控 制（C3.2） 序 本月工程投资控制情况 累计完成情况 本月支付 累计支付 下月计划 本月申报 本月核定 完成百 形 象 金额 价

20、 款 价 款 工程价款 号 工程项目名称 完成百 ( 元) ( 元 ) 形象进度 金额( 元) 金额(元) 分比 (%) 进 度 ( 元 ) 分比 (%) ( 元) 工程 精品 武汉建设监理规范用表 监 制 监 理 工 作 统 计（C3.3） 本年度 开工以来 序号 项 目 名 称 单位 总 计 本月 累计 1 监理会议 次 审批施工组织设计 (方案 ) 次 2 提出建议和意见 条 3 发出监理工程师通知单(不含第 8 项) 次 4 审定分包单位 家 5 原材料审批 件 6 构配件审批 件 7 设备审批 件 8 发出工程暂停令 次 9 监理抽查、复试 次 10 监理见证取样 次 11 考察施工

21、单位试验室 次 12 考察生产厂家 次 监理专题报告 次 13 提出建议和意见 条 14 工程计量、支付签证 次 工程 精品 武汉建设监理规范用表 监 制 简 要 说 明（C3.4） 本月工程情况评述： 本月监理工作小结： 下月工作意见： 工程 精品 -编号 9 武汉建设监理规范用表 监 制 监理工程师检查记录（D1） 工程名称： 编号： 承包单位： 分项工程： 部位： 项 目 质量情况 主 1 控 2 项 3 目 4 5 6 1 2 般 3 项 4 目 5 6 7 8 检 查 结 果 实 测 情 况（ mm） 项 目 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 备注 主控项目 一般项目 检查 （项）点， 其中合格 （项）点，合格率 % 专业监理工程师： 日期： 工程 精品 武汉建设监理规范用表 监 制 编号： 建 设 监 理 日 志 工程名称 合 同 号 建设单位 承包合同 年 月 日至 年 月 日 监理单位 工程 精品 监理日志填