特种设备作业人员考核申请表（样表）

1、安全管理资料微信号：safety2019公众号：安全人联盟报名注意事项（请仔细阅读）1、此表内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用A4纸。4、学历要求：特种设备相关管理：A4、A5、A8要求高中以上学历，A3要求大专以上学历；锅炉作业：G1要求初中以上学历；G2、G3、G4、G5要求高中以上学历。其它作业项目匀要求初中以上学历5、下载地址： （下载中心内）咨询电话：5770259 地址：开平区开越路368号 （乘50路盛世国际汽车园站）。6、所开发票为“河北增值税普通发

2、票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号。开票为个人的申请人，表内“开票信息”不必填写（如需开具“河北省增值税专用发票”请缴纳费用时说明）。7、报名及考试时，必须携带考生本人身份证原件。特种设备作业人员考核申请表（样表）姓名×××性别××（照片）通信地址××市××县（区）××街道××××学历（见注释4）××邮政编码××××身份证号××

3、××××联系电话××××考核作业种类×××（见附表1）考核作业项目（代号）××××××（见附表1）开票信息（单位名称）（见注释6）××××××开票信息（税号）（见注释6）××××××开票信息（地址、电话）（见注释6）××××××开户行及账号（见注释6

4、）××××××是否委托考试机构申请办理领证手续：是 否工作简历××××年××月至××××年××月，在××××公司从事××××项目工作（与作业种类和项目一致）。安全教育培训和实习情况××××年×× 月××日至××××年&#

5、215;×月××日，参加了××××组织的安全教育和培训。××××年××月××日至××××年××月××日，在××××单位参加了××××项目的实习，并具有3个月以上申请项目的实习经历。相关资料身份证复印件1份 照片（近期2寸，正面、免冠、白底彩色照片，2张）毕业证复印件1份或学历证明原件一份安

6、全教育和培训证明原件1份实习证明原件1份医院出具的含有矫正视力正常、无色盲等内容的本年度体检报告原件1份（适用于锅炉水处理作业人员）声明：本人对所填写的内容和所提交资料的真实性负责。申请人 （签字）： 年 月 日注：1、此表内容应填写整齐、规范并打印，手写不予受理（申请人签字除外）。2、“安全教育和培训证明、实习证明”由用人单位、专业培训机构或者实习单位提供。3、所提供的相关资料应使用A4纸。4、学历要求：特种设备相关管理：A4、A5、A8要求高中以上学历，A3要求大专以上学历；锅炉作业：G1要求初中以上学历；G2、G3、G4、G5要求高中以上学历。其它作业项目匀要求初中以上学历5、下载地址：

7、 咨询电话：5770259 地址：开平区开越路368号 （乘50路盛世国际汽车园站）6、所开发票为“河北增值税普通发票”申请人需提供购买方开票信息：名称、纳税人识别号、地址电话、开户行及账号。开票为个人的申请人，表内“开票信息”不必填写7、报名及考试时，必须携带考生本人身份证原件安全教育和培训证明*同志于*年*月*日至*月*日参加了公司组织的为期*天的年度安全继续教育培训，培训内容包括：岗位专业知识、取证项目的特种设备操作相关技能，国家安全生产方针，政策和有关安全的法律、法规、规章及标准；安全生产管理基本知识、安全生产技术、安全生产专业知识；重大危险源管理、重大事故防范、应急管理和救援组织以及

8、事故调查处理的有关规定；职业危害及其预防措施；国内外先进的安全生产管理经验；典型事故和应急救援案例分析等。经考核，成绩合格。 （单位印章） *年*月*日实 习 证 明*同志于*年*月*日至*年*月*日在我单位实习。该同志的实习职位是*。实习期间该同志工作认真，能够向富有经验的持证人员虚心请教，努力学习本岗位特种设备作业技能。同时，该同志严格遵守我公司的各项规章制度，服从实习安排, 完成了实习任务。基本具备了*实际操作水平。特此证明。（实习单位印章）*年*月*日附表1特种设备作业人员作业种类与项目目录（此附表不需打印）种类作业项目项目代号备注特种设备相关管理（560元）锅炉压力容器压力管道安全管

9、理A3适用于锅炉、压力容器、压力管道及气瓶充装的安全管理电梯安全管理A4起重机械安全管理A5场(厂)内专用机动车辆安全管理A8锅炉作业（G1240元G2560元G3-560+上机食宿G4560元G5-560+上机食宿）一级锅炉司炉G1操作范围：额定工作压力0.4MPa且额定蒸发量0.5t/h的蒸汽锅炉；额定热功率0.7MW的热水锅炉；有机热载体炉。二级锅炉司炉G2操作范围：热水锅炉、有机热载体炉和额定工作压力3.8MPa的蒸汽锅炉三级锅炉司炉G3操作范围：锅炉参数不限锅炉集控作业G3、R1操作范围：电站锅炉及附属固定式压力容器操作一级锅炉水质处理G4操作范围：热水锅炉和额定工作压力3.8MPa的蒸汽锅炉二级锅炉水质处理G5操作范围：锅炉参数不限压力容器作业（240元）固定式压力容器操作R1操作范围：一类、二类、三类固定式压力容器移动式压力容器充装R2适用于罐车充装气瓶作业（240元）永久气体气瓶充装P1液化气体气瓶充装P2溶解乙炔气瓶充装P3液化石油气瓶充装P4车用气瓶充装P5压力管道作业（240元）压力管道巡检维护D1电梯作业（240元）电梯司机T3起重机械作业（240元）起重机械指挥Q3流动式起重机司机Q8（不包含汽车吊）桥门式起重