【医院】其他特殊诊疗管理与持续改进》检查办法

1、.安徽省三级医院评审标准细则（安徽省三级医院评审标准细则（2012版）版）其他特殊诊疗管理与持续改进其他特殊诊疗管理与持续改进检查办法检查办法.该办法适用范围 脑电图检查室、肌电图检查室、呼吸功能检查室、心电图检查室、内镜检查室、诊断性核医学科（放射分析、体内检测）等.PDCA 循环分为四个阶段P(计划计划plan) : 从问题的定义到行动计划（制度）从问题的定义到行动计划（制度）D(实施实施do) : 实施行动计划（程序实施行动计划（程序/流程）流程）C(检查检查check) : 评估结果评估结果A(处理处理action) : 标准化和进一步推广标准化和进一步推广什么是什么是PDCA循环循环

2、?.PDCA循环的特点循环的特点1、大环套小环，小环保大环，互相促进，推动大循环.PDCA循环的特点循环的特点2、PDCA循环是爬楼梯上升式的循环，每转动一周，质量就提高一步原有水平新的水平.PDCA循环的特点循环的特点3、PDCA循环是综合性循环，4个阶段是相对的，它们之间不是截然分开的.4、推动PDCA循环的关键是“处理”阶段.步骤 1.分析现状，找出存在的质量问题1.1 确认问题1.2 收集和组织数据1.3 设定目标和测量方法步骤 2.分析产生质量问题的各种原因或影响因素 2.1 寻找可能的影响因素并验证步骤 3.找出影响质量的主要因素 比较并选择主要的、直接的影响因素步骤 4.针对质量

3、问题的主要因素，制定措施，提出行动计划 4.1 寻找可能的解决方法 4.2 测试并选择 4.3 提出行动计划和相应的资源PDCA循环的八个步骤循环的八个步骤.步骤 5. 实施行动计划 按照既定的计划执行措施 (协调和跟进) 5.2 收集数据PDCA循环的八个步骤 (2).步骤 6. 评估结果 (分析数据) 6.1 结果同目标相符吗? 6.2 每项措施的有效性如何? 6.3 哪里还存在着距离? 6.4 我们学到了什么?确认措施的标准化确认措施的标准化确认新的操作标准确认新的操作标准PDCA循环的八个步骤 (3).步骤 7. 标准化和进一步推广 采取措施以保证长期的有效性采取措施以保证长期的有效性

4、 将新规则文件化：设定程序和衡量方法将新规则文件化：设定程序和衡量方法 分享成果分享成果 重复解决方法重复解决方法 (交流好的经验交流好的经验)步骤 8. 提出这一循环尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环 8.1 总结这一PDCA循环中尚未解决的问题，把它们转到下一个PDCA循环PDCA循环的八个步骤 (4).等级医院获得通过的要求 项目类别第一章至第六章标准条款其中核心条目？C级或5分B级或7分A级或10分C级或5分B级或7分A级或10分甲等90%22.5项60%15项20%5项100%70%20%乙等80%20项50%12.5项10%2.5项100%60%10%.4.26.1 为患

5、者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项为患者提供满足临床诊疗需求的其他特殊诊疗服务项目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求目，符合国家法律、法规及卫生行政部门规章标准要求4.26.1.1 根据医院的功能任务设置特殊检查室满足临床诊疗需要C级1、查所开展的诊疗项目是否满足临床科室诊疗需要：电话咨询神经内科、心内科、呼吸内科、内分泌科等医师；了解各检查科室预约时间长短2、诊疗科目是否经卫生行政部门核准（查批准文件），与其执业范围是否一致 3、查各种制度并有特殊检查的流程图4、收费项目合规并公示5、查主管部门的监管记录（季度质控检查）6、抽查3人对制度和岗位职责的知晓情况B级1、查有无

6、质控记录以及遇见问题和缺陷的改进措施是否落实并评价2、查主管部门有无定期对制度和流程的监督落实且有记录A级无违规执业，无超范围执业.4.26.2 由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员由被授权的、具有法定资质的卫生技术人员实施其他特殊诊疗服务实施其他特殊诊疗服务4.26.2.1 特殊检查室卫生技术人员应依法获得资质，负责日常管理及医疗业务工作C级1、查所有人员的专业资格证书（双证）2、查负责人的职称证书（副主任医师以上）和合理的人员配备？3、查所有人员的岗前培训证书或培训记录：要有培训计划、授课内容、考核体系、考试成绩4、抽查签发诊断性报告医师的执业医师资格5、抽查3人对岗位职责的知晓情况6、

7、查授权文件7、查主管部门的定期质控检查B级查有无主管部门的质控检查记录，发现问题的反馈意见并监督改进的记录A级1、对改进的情况进行追踪、评价并要有记录2、无非法执业或超范围执业（在注册范围内）.4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动动 4.26.3.1 由具有专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果C级抽查出具诊断报告的医师3人对随机抽取的报告进行解读（资质、授权在前面已查）B级查主管部门对其质控的记录和出现问题所提出

8、的改进措施和记录A级1、查主管部门对改进措施的追踪、评价并记录2、无非法执业.4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动动 4.26.3.2 放射性分析程序除符合临床生物化学的质量控制要求外，还应有书面质量控制流程C级1、查相关文件和规章制度，放射性分析的程序？2、查有无书面的质量控制流程（图表形式）2、抽查3人了解部门和岗位职责知晓情况B级1、查有无员工安全教育的培训、考核的记录；有无保障工作人员安全的措施（现场）2、查参加

9、各种质控的记录A级查主管部门的质控检查记录（如发现问题，督促改进）.4.26.3 由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查由具备专业资质的执业医师出具诊断报告，解读检查结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活结果；建立质量管理与患者安全相关制度并进行质量控制活动动4.26.3.3 体内检测的实验室须使用合适的质量控制方法和检查设备性能C级1、查质量控制的有关文件和制度并有无书面质量控制的流程图？2、查各种设备的工作状态，包括使用、保养、维护、维修等记录3、查部门操作流程的记录文件（核素在使用过程中的状态记录）4、是否对给药前的核素进行核对、验证并有记录5、有无按照相关规定制备

10、放射性药物（要有记录）6、有无利用标准化设备性能检测放射源与患者使用的放射性核素的能量一致并有记录7、抽查3人对部门和岗位职责的知晓率B级1、查是否通过安全教育（要有教育的内容、计划和考核体系）对员工和患者进行安全教育以保障其有安全意识；同时有可操作性的安全防护制度2、查参加各种质控活动的记录A级查主管部门的监管：发现问题、督促改进、进行跟踪、施行评价并有记录.4.26.4 符合环境保护、易于那感染管理规范的要求4.26.4.1 特殊检查室设计及空间区域划分应符合特殊检查需求，保证检查质量。并能将有害光、射线、磁场限制在检查患者所需的范围，避免医务人员及其他人员接触有害物质C级1、查看现场，对

11、空间区域的划分（候诊区、检查区、工作人员区）是否符合有关规定；为保障患者安全，对特殊设备有无验证（查证书）2、是否符合医院感染的有关规定（各种设备定期消毒、灭菌、培养并有记录；医疗废物的处置方式）3、院感办是否定期对其进行检查并有记录4、抽查3人了解本部门和岗位的职责的知晓情况B级1、查有关制度文件的培训和教育（应有培训计划、内容、课件和考核体系）2、查主管部门和院感办定期检查的内容和记录3、科室有无定期质控，对存在问题和缺陷进行改进并落实（要有记录）A级主管部门对检查中发现的问题进行督促、跟踪和评价且有记录.4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析开展诊断核医学（脏器功能

12、测定和体外微量物质分析等）活动的应符合等）活动的应符合GBZ120-2002临床核医学卫生防护标临床核医学卫生防护标准准中的要求中的要求4.26.5.1 开展诊断核医学活动的应符合开展诊断核医学活动的应符合GBZ120-2002临床核医学卫生防护临床核医学卫生防护标准标准中的要求中的要求C级1、查看所开展的项目有无省级卫生行政部门核准文件2、工作场所是否合乎防护要求：如分级和分区合理；工作场所的防护、放射性物质储存的防护、放射性药物操作的防护以及废物处理是否符合要求3、有无定期省级环保部门的环境保护检测（查报告）以及合格性证书4、查主管部门定期质控检查记录5、抽查3人以了解对本部门和本岗位职责

13、的知晓情况B级1、查相关人员放射安全知识培训和教育的计划、内容与考核记录2、查主管部门的质控检查，对发现问题与缺陷提出整改措施的记录3、查主管部门定期监管检查的结果（有记录、反馈）A级主管部门对整改措施有追踪、监督和评价且有记录.4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合等）活动的应符合GBZ120-2002临床核医学卫生防护标临床核医学卫生防护标准准中的要求中的要求4.26.5.2 有明确的事故应急预案C级1、查有无有效防范事故的制度、应急预案，且有明确分工，曾经有过演练的记录（影像资料）2、查有无指定的防护负责

14、人；有无救援措施的指南（包括疏散路径、方向有明确标示）3、查工作区域有无急救药品（应在有效期内）和设备（能运转正常）4、查有无明确的宣布结束应急状态的指标5、查主管部门的定期监管记录6、抽查3人以了解职责知晓情况B级1、查相关人员的应急事故处理培训和教育情况：要有计划、内容、考核2、每年至少演练1此，并有文字和影像记录3、查主管部门对在监管中发现的问题和缺陷，提出整改意见并有反馈A级查主管部门对整改意见的追踪、评价且有记录.4.26.5 开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析开展诊断核医学（脏器功能测定和体外微量物质分析等）活动的应符合等）活动的应符合GBZ120-2002临床核医学卫

15、生防护标临床核医学卫生防护标准准中的要求中的要求4.26.5.3 临床核医学诊断时的防护复合要求C级1、查相关制度与规章、程序及现场（包括布局合理，有利于工作程序的完成且工作流程为单向式通道，给药室与检查室分开、有专用厕所）2、查有无相应的防护设备3、查主管部门定期的监管记录4、抽查3人以了解对职责的知晓情况B级1、查相关人员的应急事故处理培训和教育情况：要有计划、内容、考核2、查主管部门在定期监管中发现的问题和缺陷，有无反馈，有无提出整改措施3、查定期监管的结果A级查主管部门对整改意见的追踪、评价且有记录.4.26.6 科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成团队或由专人负科主任、护士长与

16、具有资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全责，能够用质量与安全管理核心制度、岗位职责、诊疗规范与质量安全指标，按规定开展质量控制活动，并有记录指标，按规定开展质量控制活动，并有记录科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，科主任、护士长与具有资质的质量控制人员组成团队或由专人负责，开展质量与安全管理开展质量与安全管理C级1、查有无成立拥有科主任和护士长的质控小组（人员的资质？），有无工作记录2、查有无相关的制度（如核心制度、岗位职责、继续教育制度、各种规范、操作常规、适应症、禁忌症、应急预案等）3、抽查3人以了解相关制度、职责和安全目标的知晓情况B级1、查有无质量安全计划并定期自