腓肠神经营养动脉逆行岛状皮瓣修复下肢远端皮肤缺损

1、    腓肠神经营养动脉逆行岛状皮瓣修复 下肢远端皮肤缺损        【摘要】目的证实伴行腓肠神经的营养动脉呈丛状分布，与深浅筋膜内的动脉网广泛交通，并以此动脉为轴设计逆行岛状皮瓣修复下肢远端皮肤缺损。方法15 只下肢尸体的解剖观察和7例临床实践。结果依据解剖学研究所设计的7例皮瓣全部成活。结论本手术成功率高，损伤小，代价低，操作简单，对下肢远端皮肤缺损的修复不失为一项可供选用的较理想方法。【关键词】下肢腓肠神经营养动脉岛状皮瓣下肢 Repair of the

2、skin defect on the remote part of the lower limb with the distally-based sural nerve nutritional artery island flapMA Yongguang, WANG Xia, LI Jianning, et al.Department of Plastic Surgery, The 3rd Hospital of Beijing Medical University, B eijing 100083【Abstract】 Objective The study was to verify the

3、 existence of the nutritional artery accompanying th e sural nerve and to design a distally based island skin flap nourished by this artery for repairing skin defects on the remote part of the lower limb.Methods Anatomical study on 15 cadaver lower limbs and clinical app lications in 7 cases were pe

4、rformed.Results The sural nerve nutritional artery is plexiform, forming an astomoses with the vascular network in the superficial and deep fascia. All 7 skin flaps depending on this arterial supply survived in cli nical practice.Conclusion This flap has high success rate. The operation is less t ra

5、umatic and easy to perform. For the repair of the lower limb, it is a good opt ion.【Key words】 Lower limb Sural nerve Nutritional artery Island flap 下肢远端的皮肤软组织比较薄弱，血运较差，发生在此部位的慢性溃疡以及由创伤造成的皮肤缺损常是整形外科的棘手问题。为达到妥善修复又尽量减轻正常组织的损伤，我们采用了Masquelet等1报道的腓肠神经营养动脉逆行岛状皮瓣加以改进和规范化进行修复，取得了满意的临床效果。1解剖学研究为了充实和澄清前人的有关报

6、道，首先进行了解剖学研究。取新鲜尸体小腿15只，以11浓度的松节油铅丹溶液行股动脉灌注，至肤色呈均匀粉红色、灌注阻力较大时为止，置入4冰箱24h，然后沿胫骨前缘纵行切开皮肤、皮下组织和深筋膜，沿深筋膜下环行剥离，上至?窝，下至内外踝，直至将小腿皮肤及浅深筋膜完整剥下，然后行软X线照相。X线片显示小腿后部浅深筋膜层均存在较为丰富的血管网，在腓肠神经周围有数支纵行较为细小的动脉，其间还有众多细小分支相互吻合呈丛状，纵贯腓肠神经的全长，并与浅深筋膜的动脉网互相交通(1)。1小腿筋膜血管构筑的软X线片可见纵行的腓肠神经营养动脉Fig 1 Roentgenogram of the vascular st

7、ructure of fa scia of the shank. Longitudinal nutritional artery of the sural nerve could be d etected2手术设计和操作方法手术设计由外踝与跟腱连线的中点起渐斜向后上方，达小腿后中线后再垂直向上，以此作为皮瓣及蒂的轴线。用逆行计划法画出皮瓣的范围，上界不应超过小腿上中1/3交界以上部位，内外界尽可能不超过小腿三头肌的内外缘(2)。2皮瓣设计及掀起情况Fig 2 Design of the incision and elevated flap and its pedicle 操作方法先沿蒂部画线切

8、开皮肤，在皮下脂肪的深层向两侧适当剥离，显露小隐静脉，沿其两侧各1.5cm纵向切开皮下及深筋膜作为岛状皮瓣的蒂，其中即包含小隐静脉、腓肠神经和腓肠神经营养动脉。切开皮瓣的周缘，在其远端找到并结扎小隐静脉，然后在深筋膜下掀起皮瓣和蒂部，注意蒂的最近端不应低于外踝上方5cm的水平(2)。检视皮瓣若远端有活动性出血，肤色无苍白与紫绀，指压毛细血管反应良好，即可将皮瓣逆转通过明道或皮下隧道移转至皮肤缺损部位，如因蒂部组织量过多而致隧道内张力过大或两侧皮肤难以拉拢缝合，可以腓肠神经为轴将筋膜组织蒂缩窄至1.5cm，缝合蒂部和皮瓣部位切口，供区一般需行游离植皮术。3临床资料本组共7例，男性6例，女性1例，

9、年龄4165岁。病因：胫骨下段开放性骨折、胫前皮肤缺损1例，内踝部慢性溃疡2例，外踝部慢性溃疡3例，跟骨部慢性溃疡1例，皮瓣最大10cm× 8cm，最小6cm×5cm。7例皮瓣均完全成活，其中2例于术后2天部分边缘出现小水泡，1周后表层结痂，至两周拆线时痂皮脱落愈合。3例皮瓣术后1周内出现一定程度的肿胀，此后即逐渐消退。随诊4例，时间最长2年，最短4个月，皮瓣存活完好，无破溃等并发症出现，唯略显臃肿，足底外侧感觉稍迟钝。例1男，44岁，因左胫腓骨下段双骨折，加压钢板内固定术后胫前皮肤坏死2个月入院。检查：皮肤缺损8cm×6cm，胫骨及钢板外露。手术取出钢板，安装外

10、固定架，清创后以腓肠神经营养动脉逆行岛状瓣经皮下隧道移转修复，皮瓣大小9cm×7cm，供区另取中厚皮片覆盖。术后12天拆线，皮瓣全部成活(35)。3术前，左胫前皮肤缺损4术中皮瓣掀起后5术后3个月Fig 3 Skin defect of the right anterior tibia. Preo perationFig 4 Elevated skin flap in the operationFig 5 3 months after operation例2男，65岁，因糖尿病20余年并发左外踝皮肤溃疡半年入院。检查：左外踝皮肤缺损2cm ×2cm，基底苍白，触之无出血，周

11、围皮肤色素沉着，血运差。经清创，设计6cm×6cm腓肠神经营养动脉逆行岛状皮瓣修复。术中皮肤切口边缘仅见少量渗血，腓肠肌色苍白，明显纤维化。术后14天拆线，皮瓣全部成活，但边缘有少许水泡，蒂部切开剥离之正常皮肤有大量水泡，经换药1个月后痊愈(6，7)。6术前，左外踝溃疡7术后2周Fig 6 Ulcer of the left lateral malleolusFig 7 2 weeks after operation4讨论小腿下1/3皮肤软组织缺损的修复较为棘手，虽有肌皮瓣、游离皮瓣、逆行的含小腿知名动脉的岛状皮瓣等方法可供选择，但各有千秋，均非尽善尽美。1992年，Masquele

12、t等 1提出表浅感觉神经血管轴岛状皮瓣的概念，证实伴随腓肠神经走行的营养动脉向皮肤发出无数穿支，并通过深筋膜动脉网与其深方的腓浅动脉的皮肤间隔穿支相吻合，这种交通支以外踝上方及其附近较为密集，他们以3cm×5cm大小的皮瓣进行了1例临床尝试，皮瓣完全成活。1994年 Hasegawa等2将此项手术技术更多地用于临床且取得成功，并提出该皮瓣的命名以表浅腓肠动脉逆行岛状瓣更为贴切。国内王和驹等3于1996 年也报道了以此皮瓣修复踝周及跟底皮肤缺损所取得的满意效果。张增方等4亦报道了类似皮瓣的应用，但认为皮瓣的成活主要以深筋膜内的血管网为主，而伴行腓肠神经的营养血管的作用并不重要。我们在尸

13、体上进行的血管构筑学研究证实在腓肠神经的周围有数支恒定而明确的细小动脉存在，相互吻合成网状，并与浅深筋膜的血管网相互吻合，这与Hasegawa描述的贯穿腓肠神经全长的单条动脉有所不同，此种结构构成了岛状皮瓣血管蒂的解剖学基础。深筋膜血管网在腓肠神经营养动脉与深层主干动脉的交通中起着重要联络作用，因此术中必须保留一定宽度完整的深筋膜，再将外踝上方的深浅血管交通支妥为保护，以腓肠神经营养动脉为蒂的逆行岛状皮瓣的动脉血供即有保证，因此皮瓣蒂的下端不应低于外踝上5cm。我们为保持肯定而充分的血循环将皮瓣供区限制在小腿的中下段，但皮瓣的确切范围尚需进一步深入研究。腓肠神经营养动脉逆行岛状瓣的血供较为可靠

14、，在诸如下肢动脉供血不全的病例也可成活，典型病例2可为佐证。皮瓣的静脉回流途径尚不十分明确，虽然小隐静脉包含在内，但主要是作为手术中寻找腓肠神经的标志5和避免破坏浅深筋膜的血管网，在引流静脉血回流和组织液方面恐难起到肯定作用，通过深筋膜静脉网可能是该皮瓣静脉回流的主要方式。因此，术后皮瓣肿胀是本手术的不足之一。另外，腓肠神经切断后其支配区域的感觉减退和麻木，皮瓣组织较厚因而略显臃肿也属美中不足。然而本皮瓣亦具有如下突出优点：安全有效，手术成功率高，操作简单易行，易于推广，以及不牺牲知名动脉，无肢体远端发生血运障碍之虞。因此，在修复小腿下1/3、足跟及内外踝组织缺损时，不失为一项可供选用的较理想

15、方法。作者单位：100083北京医科大学第三临床医院成形外科参考文献1Masquelet AC, Romana MC, Wolf G. Skin island flaps supplied by the vascular axis of the sensitive superficial nerves:Anatomic study and clinical e xperience in the leg. Plast Reconstr Surg, 1992,89:1115-1121.2 Hasegawa M, Torii S, Katoh H, et al. The distally based superficial sural