尿尿路感染病历模板

1、*院病历记录现病史：患者自诉3天谴无明显诱因突发左腰部疼痛， 呈撕裂样剧痛， 持续 十数分钟后稍缓解， 转为持续性隐痛， 伴呕吐2次，均为胃内容物， 无畏寒发热， 无里急后重，遂往当地诊所就诊，行相关检查后诊断为“左肾结石” ，予以留观 输液（具体用药不详）后，疼痛稍有好转后自行回家。昨日起患者觉左侧腰部疼 痛加重，继起左下腹疼痛， 伴畏寒发热，持续约1小时后自行出汗缓解，为求系 统治疗遂来我院就诊，由门诊收住院治疗。自起病以来，患者无无恶心、呕吐， 精神、食欲、睡眠欠佳，大便尚可。既往史：既往体健，否认“肝炎、结核、伤寒”等传染病史及密切接触史， 否认重大精神创伤史， 否认外伤手术史及输血史

2、， 否认药物过敏史， 预防接种史 不详。个人史：生长于原籍，未到过外地久居。未到过疫区，否认疫水、放射物、 毒物、血吸虫接触史。平时生活起居规律，家庭条件可。无不良嗜好。婚育史：24岁结婚，生育1子，爱人及小孩均体健。（ 首 1 页 ）姓名：*出生地址：湖南长沙性 别：男民 族：汉年龄：27岁职 业：无婚 姻：已婚住址：*入院日期：2012-4-2联系电话：*记录日期：2012-4-2病史申述者：患者本人住院号（）畏寒1天。主 诉：突发左腰部剧痛3天，加重伴家族史：家族成员中无特殊病史及遗传性疾病可询。神志清楚，检查合作，发育正常，营养尚可，精神状态一般，自动体位。老年貌，全身皮肤粘膜无浮肿无

3、黄染，巩膜无黄染，无出血点及皮疹。全身浅表淋巴结无肿大。全身皮肤干燥。头颅五官形态大小正常无畸形，颜面、眼睑无浮肿,病室：1眼球运动自如，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，外耳道及鼻腔无流脓，乳 突区无压痛，无鼻翼煽动，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大，无脓性分泌物 分布。颈软无抵抗，无叩击痛，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸部 略呈桶状，肋间隙增宽，呼吸自如，双侧呼吸运动度对称，语颤双侧对称，双侧 叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及明显啰音。心前区无异常隆起， 心尖搏动位 于第5肋间隙左锁骨中线内侧约0.5cm,未触及震颤， 心界不大， 心率55次/分, 心音可，律尚齐，无杂音。腹平坦，

4、无腹壁静脉曲张，未见胃肠型及蠕动波，腹 软，左输尿管点压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性, 左肾区叩痛明显，肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查，脊柱无畸形，腰椎无压痛 及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴性。四肢无畸形，运动正常，关节活 动不受限，双下肢不肿。各生理反射存在，克氏征、布氏征、巴氏征均阴性。辅助检查:血常规：WBC9.8 X10A9/L，N0.8L0.2腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。入院诊断:P 55次/分R 20次/分Bp 120/80mmHg病 历 记录（2）页码：2姓名：*性别：男年龄：27岁病床：121.左输尿管结石并感染2.左肾积液3.4.

5、5.记录（3）室:2012年4月2日11:30、病历特点:1、男，27岁，病程3天。2、临床特点：腰痛，伴畏寒。3、既往体健，否认药物过敏史。4、体格检查：T 38 C, P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态 一般，唇红，双肺呼吸音清，未闻及明显 啰音，心律齐，心音可，腹软，左输尿 管点压痛，无反跳痛，左肾区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿 抬高试验阴性，加强试验阴性。5、辅助检查:血常规：WBC9.8 X10A9/L，N0.8L0.2腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。二、拟诊讨论1、初步诊断：左输尿管结石并感染 左肾积液2、诊断依据:码:姓名：*

6、性别：男年龄：27岁床:12首次病程记录男性，27岁，腰痛3天，伴畏寒1天。体格检查：P 55次/分，BP 120/80mmHg，神志清楚，精神状态一般，唇 红，双肺呼吸音清，心律齐，心音可，腹软，左输尿管点压痛，无反跳痛，左肾 区有叩痛，脊柱无畸形，腰椎无压痛及叩击痛，直腿抬高试验阴性，加强试验阴 性。血常规：WBC9.8 X10A9/L,N0.8 L0.2腹部B超：左肾轻度积水, 尿管上段扩张。三、病例分型：B型 四、诊疗计划:1、内科护理常规，二级护理，陪护。2、积极予以抗感染、解痉镇痛、碱化尿液对症支持治疗。3、完善入院相关检查。2012-4-311:00今*主治医师查看病人，患者诉仍

7、有腰痛，腹痛不适，发热畏寒不适, 精神、饮食差，入睡可，大便正常，小便次数增多。查体:120/70mmHg，唇周无发绀，双肺呼吸音清，无干性 啰音。心率56次/分，律 齐，无杂音。腹平软，左下腹输尿管点深压痛，无反跳痛，及肌紧张，左肾区叩 痛明显。接实验室回报未见明显异常。*主治医师查房后指示：结合临 床表现、体征及病史，同意目前诊断。并告知家属，如果内科治疗无效，必要时应考虑上级医院行碎石治疗，同时完善入院相关检查并定期复查B超查看左肾积液情况，今治疗上继续用抗炎，抗感染，解痉镇痛，碱化尿液等治疗。以上均左输姓名：*病 历 记录（4）码:室:性别：男年龄：27岁床:12P 56次/分，Bp已

8、造执，续观。2012-4-49:00今早查房，患者诉左腰部疼痛明显减轻，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可，小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发 绀，双肺呼吸音清，无干湿性 啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，今复查B超示左肾积液消失，今治疗续前，继观病情。2012-4-59:00今早查房，患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可,小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp 120/70mmHg，唇周无发绀，双 肺呼吸音清，无干湿性 啰音。心率56次/分，律齐，无杂音，腹软，无压痛及

9、反 跳痛，肝脾肋下未扪及，左肾区叩痛，患者因家有急事，要求出院，出院后继续 服药治疗。出院记录患者因“突发左腰部剧痛3天，加重伴畏寒1天”入院。体查：体症状及体征温38 C,脉搏55次/分，血压120/70mmHg，呼吸20次/分，发 育正常，营养尚可，神志清楚，唇红，咽不充血，双侧扁桃体无肿大, 双肺呼吸音清，未闻及明显 啰音，心率55次/分，律齐，心音可，腹姓名性别男年龄27岁共住天数3天入院日期2012年4月2日出院日期2012年4月5日入院诊断1、左输尿管结石并感染2、左肾积液出院诊断1、左输尿管结石并感染2、左肾积液入院时主要软，左输尿管点压痛，无反跳痛，双下肢不肿，左肾区叩痛。主要化验结果血常规：WBC9.8 X10A9/L,N0.8L0.2腹部B超：左肾轻度积水，左输尿管上段扩张。特殊检查及重要会诊心电图：窦性心动过缓病程与治疗结 果（注明手术 日期及术式输 血量及抢救情况）完善入院相关检查，积极予以抗感染、利尿、护心、扩冠、维持水电解质平衡等对症支持治疗，患者病情痊愈，予以出院。出院时情况（病程与体征）患者诉左腰部疼痛消失，无发热畏寒，精神欠佳，饮食睡眠尚可， 小便正常，未解大便。查体：P 56次/分，Bp