低位直肠癌吻合口漏结肠镜下钳夹闭合漏口6例临床分析

1、低位直肠癌吻合口漏结肠镜下钳夹闭合漏口6例临床分析作者：付建成 作者单位：021008 内蒙古呼伦贝尔，呼伦贝尔市人民医院【关键词】 低位直肠癌;吻合口漏;保守治疗;结肠镜下钳夹闭合漏口直肠癌前切除术后吻合口漏是一种严重的并发症。随着吻合器的广泛使用及相关研究证明肿瘤在肠壁内的逆行扩散是罕见的,一般在2cm内,使得低位直肠癌保肛治疗的病例数明显增加,加上近几年直肠系膜切除在低位直肠癌手术中的应用,使吻合口漏的发生几率略增加。如何预防和治疗是外科医生常要面临的问题。本文分析了6例低位直肠癌前切除术后吻合口漏的病例并总结结肠镜下钳夹闭合漏口治疗体会如下。1 资料与方法1.1 一般资料 选择2010

2、年1月-3月中科院肿瘤医院71例低位直肠癌前切除患者,男42例,女29例;年龄3577岁,平均56.2岁;肿瘤距肛缘距离36cm;所有患者均采用直肠癌全系膜切除技术切除肿瘤。切除范围距肿瘤端>2cm,术后病检残端无癌残留,采用双吻合器吻合,并自肛门注气检查吻合口,重建盆底腹膜,将吻合口置于腹膜外,保证吻合口无张力。本组有6例低位直肠癌前切除术后吻合口漏的患者,吻合口漏多见于术后512天,患者肠功能恢复,吻合段肠道内容物增加,压力增高。常表现为1：(1)术后体温恢复正常后再度升高,或持续低到中度发热;(2)脓血便,排便次数增加或里急后重感;(3)下腹坠胀肛周疼痛;(4)正常骶引管引流物由血

3、性逐渐转为血浆性,逐日减少;吻合口漏时引流量突然增加,由血性逐渐变为淡黄、混浊或粪汁样,排便感时有气体逸出;(5)直肠指检有的可触及漏口部位及范围;(6)结肠镜检查可确诊。1.2 治疗方法 首先,应及时行结肠镜检查，看吻合口大小及水肿情况。应用甲硝唑注射液100ml自骶前引流管缓慢进行冲洗2,每日2次 ,约35天，患者体温亦恢复正常。肠功能恢复者,口服基本不形成粪便(瑞素或瑞代)2，使漏出物减少。漏口较小者(0.30.6cm)不必结肠镜下钳夹闭合。漏口较大者(0.61.0cm)，待35天漏口水肿消退者，结肠镜下钳夹闭合。710天复查结肠镜均已愈合。2 结果6例均在1021天痊愈出院,无1例行再

4、缝合或近端结肠造漏术。3 讨论肿瘤距肛缘距离小于6cm的低位直肠癌前切除术后的主要并发症是吻合口漏,国外文献报道发生率大约在5%19%3,本组患者吻合口漏的发生率为8.45%。1982年Heald4提出直肠系膜在直肠癌手术中与盆腔复发有密切关系。通过近10年临床研究,创建了低位直肠癌全系膜切除的手术原则,以降低局部复发率,提高手术保肛率;但术后吻合口漏的发生率也随之增加。吻合口漏的发生最终影响患者预后,可能增加局部肿瘤的复发率5。如何预防和处理吻合口漏是外科医生经常面临的问题。吻合口漏发生的原因很多,重视围术期患者的全身状况,纠正低蛋白血症、贫血等症状,补充足够的维生素,通畅引流减少吻合口周围

5、积液,认真做好术前肠道准备,可有效减少吻合口漏的发生。在TME手术中,要求完整切除的直肠系膜应距肿瘤5cm,而肠管仅需2cm,无意中降低了远端直肠的血供,造成吻合口愈合不良。术中术者的操作至关重要,对于低位直肠癌要求远切端无肿瘤残留,完整清除直肠系膜并能保证肛门括约肌的功能,往往给术者带来操作上的困难,尤其是肥胖或骨盆狭窄的男性患者,在深窄的骨盆内将乙状结肠与直肠肌管吻合有一定的难度,即使使用吻合器,远端荷包缝合的制作也很难达到要求,术后吻合口漏的发生率也很高6。术中应确保肠管的血供和吻合口无张力,充分游离直肠侧韧带、腹膜返折及直肠系膜,将直肠与膀胱、前列腺或阴道后壁充分分离,吻合时避免将系膜

6、、阴道后壁或膀胱一起闭合,以免造成直肠阴道漏或直肠膀胱漏7。吻合前,先放好引流管,避免手术操作牵拉造成吻合口的撕裂。吻合口要充分检查。盆腔注水经肛门充气检查法能发现手指不易发现的小吻合口漏,一旦发现,应及时修补。将引流管自骶前经肛周引出置于腹腔外8,符合液体自上而下的原理,克服了自腹膜外经耻骨上引出而使引流不畅的缺点,减少了围术期吻合口周围积液的产生,消灭了创面感染造成吻合口漏的高危因素,同时避免了吻合口漏造成腹腔感染而导致的死亡。吻合口漏一旦发生,应及时行结肠镜检查，看吻合口大小及水肿情况。吻合口漏会给患者造成盆腔感染和败血症,除给予有效抗生素治疗外,特别应注意对吻合口周围进行冲洗。我们常规

7、应用甲硝唑从骶前引流管进行冲洗,每日2次 ,将吻合口周围的大便、脓性分泌物冲洗干净,促使吻合口周围的肉芽组织及黏膜生长,填充漏口,水肿消退，较大漏口待34天水肿消退结肠镜下钳夹闭合漏口，促进漏口的愈合。以往认为吻合口漏一旦出现,应及时禁食,减少肠道分泌物,进行胃肠外营养。近来研究表明,无论术前术后,禁食57天,会使肠黏膜发生萎缩,使肠黏膜屏障功能减退,在这种情况下就很可能导致肠内细菌或毒素的移位9。吴肇汉10认为结肠肿瘤术后的消化道吻合部位很低或在腹腔内无吻合口,在实施肠内营养时不必顾虑对吻合口的影响,完全可在术后尽早进食,改善患者的营养不良,促进患者的代偿和修复。笔者同意此观点,同时建议服用

8、适量的收敛剂,促使大便早日成形,减少漏口的渗出,便于漏口周围肉芽组织的生长和填塞，积极行结肠镜检查，较大漏口待34天水肿消退结肠镜下钳夹闭合漏口，促进漏口的愈合 。本文6例经以上治疗均在1021天愈合,无1例行近端肠管造漏或再次修补术。【参考文献】1 蔡三军.结直肠肛管癌.北京:北京大学医学出版社,2006，268.2 陈峻青,夏志平.胃肠癌手术学，第2版.北京:人民卫生出版社,2008,355.3 Rudinskaite G,Pavalkis D.Coloanal anastomosis in rectal ca-ncer surgery.Medicina,2002,38(6):624-63

9、0.4 Heald RJ,Husband EM,Ryall RDH.The mesorectal in rectalcancer surgery:the clue to pelvic recurrence.Br J Sury,1982,69(5):613-616.5 Walker KG,Bell SW,Rickard MJ,et al.Anastomotic leakageis predictive of diminished survival after potentially curativeresection for colorectal cancer.Ann Surg,2004,240:255-259.6 郁宝铭,蒋家骏,沈耀祥.直肠前切除术后吻合口漏的防治体会.实用外科杂志,1990,10(11):573-575.7 郁宝铭,李东华,郑民华.双吻合器在低位直肠癌手术中的地位.中国实用外科杂志,1996,16(3):140-142.8 刘荫