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文档简介

1、药物临床试验机构资格认泄申请表-法律文书受理编号：药物临床试验机构资格认左申请表申请单位：（公章）所在地：（省、自治区、直辖市） 申请日期： 年 月日初审日期： 年 月日形式审查日期：年 月 日 受理日期：年月日国家食品药品监督管理局卫生部填表说明一、资格认左申请内容的填写应准确完整，字迹淸晰，不得使用没有规左的符号、代码 和缩写。二、隶属机构指上一级主管部门，无主管部门的可以空项。三、机构所有制形式、医疗机构类型、经营性质和床位数填写应与医疗机构执业许可 证中相一致。四、申请认左专业名称：填写拟申请的专业劣称，I期临床试验研究室按独立专业申请。五、住院人数（人次/年）、门急诊量（人次/日）填

2、写近3年的。六、如是选择项，请在所选择项相应的口中打"V”。七、电话和传真号码均应填写区位号。八、初审日期由省级卫生厅（局）填写。九、形式审查日期由省级食品药品监督管理局（药品监督管理局）填写。十、受理日期及受理编号由国家食品药品监督管理局填写。卜一、报送申请表及电子软盘一式2份。机构名称中文英文隶属机构机构地址中文邮编英文所有制形式医疗机构类型床位数经营性质法怎代表人机构负责人职务职称所学专业临床试验组织管理机构负责人职务职称所学专业联系人工作部门联系电话电子邮件职工总数高级职称中级职称其他专业总数已认定专业数回期实验室口有口无住院人数（人次/年）年年年门、急诊量（人次/日）年接受国外GCP培训人数接受国内GCP培训人数申 请 认 定 专 业 名首次申请口增加专业申请口满三年复检申请本次是第次认定（复检）申请机构报送资料目录医疗机构执业许可证复印件医疗机构槪况防范和处理医疗中受试者损害及突发事件的预案药物临床试验机构组织管理机构与负责人情况药物临床试验管理制度和标准操作规程情况申请资格认左的专业科室及人员情况申请资格认左的专业科室年均门诊疹疗及入出院人次参加药物临床试验技术要求和相关法规的培训情况机

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