良好农业规范认证申请书

1、1 / 8良好农业规范认证申请书认证委托人名称注册地址邮政地址（含邮编）电话传真邮箱（有无）经纬度组织注册资本（万元）组织机构类型法定代表人组织机构代码证身份证号（自然人）注册号（有无）联系人姓名职务邮箱手机电话传真邮政地址企业情况企业总人数管理覆盖人数认证类别 认证级别一级认证 二级认证如申请一级认证现场检查没有通过，冋意降至二级认证认证选项农业生产经宫者农业生产经宫者组织场所单一场所 多场所（建立质量管理体系未建立质量管理体系）申请类型初次申请再认证 扩大证书转换 口认证依据良好农业规范认证实施规则：良好农业规范农场基础控制点与符合性规范良好农业规范作物基础控制点与符合性规范良好农业规范大

2、田作物控制点与符合性规范良好农业规范水果和蔬菜控制点与符合性规范良好农业规范畜禽基础控制点与符合性规范良好农业规范牛羊控制点与符合性规范良好农业规范奶牛控制点与符合性规范良好农业规范猪控制点与符合性规范良好农业规范家禽控制点与符合性规范良好农业规范茶叶控制点与符合性规范良好农业规范花卉和观赏植物控制点与符合性规范良好农业规范烟叶控制点与符合性规范申请范围大田果蔬茶叶烟叶花卉牛羊 奶牛 家禽 猪 口作息时间上午下午是否轮班工作否 是轮班制数开展体系运行时间：年月日最近一次内部检查时间：年 月曰至年 月曰2 / 8能否安排在周六、周日进行现场检查：是否申请和获得其它认证的情况（否是 如果是请描述）

3、：证书类型颁证机构证书编号颁证日期证书有效期是否被其他认证机构拒绝认证：是否认证机构名称：如有此情况，请说明原因，并提交相关材料。期望现场检查时间：年月日至 年月日；现场检查所用语言：中文 英文其它：方圆标志认证集团有限公司：本单位已获取你公司的公开文件，充分了解国家关于认证认可的法律法规及你公司的认证要求，自愿向 你公司提出认证申请并承诺始终遵守有关认证、认证标志使用、认证信息变更通报等要求。本申请书的内容 及所附材料属实，并在接受检查审核时向检查组提供必要的工作条件和真实有效的运作信息。法定或授权代表人:（签字）年月日（公章）认证委托人生产场所及产品信息、生产场所（同认证委托人）生产场所名

4、称注册地址由b政地址（邮编）联系人邮箱电话号码传真号码手机组织机构代码证注册号（有无）、产品信息）作物类不适用基地名称基地地址经纬度（如果有）（）（自愿的）基地面积（公顷）作物名称栽培面积（公顷）预计产量（吨）预计产值（万元）收获期是否存在 平行生产设施非设 施是否自行收获是否自行产品处理消费地是否申请认证备注：需填写认证周期生产基地各茬使用情况。）畜禽类不适用基地名称基地地址经纬度（如果有）（）（自愿的）基地面积（公顷）3 / 8畜禽名称年岀栏量预计产量（吨）预计产值（万元）是否存在平行生产是否存在平行所有权消费地、处理场所（不含田间处理）不适用处理场所名称注册地址邮政地址（邮编）联系人邮箱

5、电话号码传真号码手机组织机构代码证注册号（有无）（）（自愿的）经纬度（如果有）处理的产品处理注册之外产品（若有请列出）否 是是否存在平行生产是否是否存在平行所有权是否、分包场所及其活动 不适用分包活动分包组织名称分包组织注册地址注册号（适用时）分包组织生产地址、农业生产经营者组织清单口不适用序号农业生产经营者名称基地加工厂名称基地加工厂地址产品名称生产规模产品数量（）联系人电话备注：生产场所、产品信息、攵I理场所、分包场所及农业生产经营者组织清单，以上内容可附加表格。认证委托人主要生产投入品使用情况、作物栽培生产投入品使用情况不适用）肥料使用不适用作物名称肥料名称施肥时间施肥数量施肥方式（）植

6、保产品使用不适用作物 名称植保产品名称有效成分防治对象使用时间使用量使用方式安全间隔期、畜禽养殖生产投入品使用情况不适用）饲料及添加剂使用不适用畜禽名称饲料名称饲料中加入药品种类和名称）兽药使用及畜禽免疫不适用4 / 8畜禽名称兽药疫苗名称有效成分防治对象使用时间使用量认证委托人生产操作规程序号要求是否编制相应内容备注注册农场风险评估是否不适用通用农场管理计划是否不适用农场工作环境健康安全以及卫生状况的风险评估 职业健康、安全和卫生方面的风险是否不适用健康、安全和卫生方针及操作规程是否不适用卫生规程是否不适用分包商和来访者个人安全和卫生要求的须知是否不适用事故和紧急情况的处理规程是否不适用废弃

7、物和污染物管理计划是否不适用野生动植物的管理计划和保护方针是否不适用抱怨程序是否不适用召回程序是否不适用食品防护方针是否不适用有机肥料风险评估（使用有机肥时）是否不适用作物 类通用有机肥料营养分析（使用有机肥时）是否不适用灌溉、施肥用水风险评估是否不适用植保产品残留风险评估是否不适用植保产品安全间隔期管理规定、是否不适用取样规程是否不适用农残超标产品处理规定是否不适用水管理计划是否不适用茶叶 模块 不适用采收过程卫生管理程序是否不适用茶叶采收管理计划、是否不适用茶叶加工卫生操作程序是否不适用加工操作手册是否不适用产品质量检测制度是否不适用5 / 8产品贮存的管理制度是否不适用6 / 8量器具校

8、准制度是否不适用有中毒症状和急救的信息是否不适用茶场内生活垃圾处理方案是否不适用监控能源利用的计划是否不适用保存茶叶样品的制度是否不适用采收和离开农场前运输过程卫生管理风险评估是否不适用果蔬 模块 不适用采收卫生程序、是否不适用温室玻璃及透明塑料的书面处理程序、是否不适用产品检验规程、是否不适用采收后农产品处理的程序、是否不适用包装车间卫生规程是否不适用包装、贮存区玻璃和透明硬塑料的管理规程是否不适用存储区温度控制设施的验证检测规程是否不适用产品处理区设置诱捕点和（或）陷阱点的计划是否不适用采后处理规程是否不适用烟草育苗过程中存在的病害传播进行风险分析433是否不适用烟草不 适用烟叶调制场所及

9、调制过程进行产品污染、人员职业健康和安全方面的风险分析 4.9.1是否不适用烟叶调制场所及调制过程应制定并实施卫生程序492是否不适用烟叶调制和分级操作手册 495是否不适用畜禽个体识别机制是否不适用畜禽 通用不 适用自制配合饲料的配方和程序是否不适用书面饲料饲喂计划是否不适用饲料和饮水供给异常事故应急程序和实施方案是否不适用畜禽养殖兽医健康计划是否不适用断针处理方案是否不适用免疫程序是否不适用仔猪牙齿处理和断尾的兽医建议书、是否不适用生猪不 适用养殖场有害生物控制程序是否不适用养殖场清洁消毒程序是否不适用打耳标的兽医授权证明是否不适用死亡情况分析报告是否不适用家禽养殖场应有书面的有效通风计划

10、4.1.3是否不适用家禽7 / 8沙门氏菌的监控4.5.1是否不适用不 适用常规残留监控抽样计划4.11.1是否不适用认证委托人的自我声明、保证现场检查期间与日常实际运行一致，开放所有必要的相关文件（含财务记录）和场 所以备检查；、同意你机构和认证监管部门使用注册数据和公开以下数据：）注册号。）良好农业规范认证证书信息。）农业生产经营者组织成员的数量（选项）。）产品的消费国家或地区。）生产场所与农产品处理场所信息。）平行生产平行所有权以及是否包括收获（适用时）。、遵守认证要求和技术规范，确保产品符合相关法律法规、质量安全卫生技术标准及规范;、承诺接受认证机构、认证监管等行政执法部门的监督和检查

11、。特此声明法定代表人（签字）企业（章）年 月曰8 / 8申请认证时需要提交的关于认证委托人的资料序号材料类型大田果蔬茶叶烟草花卉猪牛羊奶牛家禽经营资质组织机构代码证生产行政许可证分包合同协议（适用时）动物防疫条件合格证种畜禽生产经营许可证（适用时）种植养殖加工土地使用权的合 法证明材料农业生产经营者组织与农业生 产经营者签署的书面合冋或协 议样本（适用时）规范性文件、 管理体系文件 （适 用时）种植养殖加工地理位置图、区域 分布图、地块养殖场所图、处理 场所平面图（含包装和储存区） 和诱饵摆放平面图灌溉用水检测报告食用菌、芽苗菜种植，产品处理 和加工水质检测报告（适用时）畜禽饮用水检测报告产品

12、检测报告（若未收获，可收 获后提交；）销售协议（适用时）生产、加工涉及法律法规清单转机构认证证书、最近一次检 查审核报告（不符合报告及其整 改材料（若有）（适用时）备注：）以上文件为一般性要求，现场检查时检查组可能根据具体情况要求认证委托人提供本清单未涉及的其他文件;）再认证申请时如无变化，附书面说明（负责人签字并加盖公章确认）可不再提交，由检查组现场核实材料类型材料要求经营资质经营资质经营或业务范围应包含申请产品；食品生产许可证（含委托方）许可范围包含申请的产品；种植养殖加工土地的合法证明材料与申报生产单兀区域一致；地理位置图生产：包含某个省的某个地区某个县、乡镇、村的图示； 加工：基地公里

13、范围内的行政图，并标明周边工业污染源位置；相关图、种植地块图：（）地块分布图（多地块和分布分散情况下，应提供全部地块分布情况的地图）；（）地块图（每个地块的形状、面积、边界、缓冲带；产地周围 临近地块情况；（）生产基地内主要建筑、树林、溪流等标示物以及河流、水井 和其他水源的位置）。、畜禽养殖场分布图及区域图：畜禽养殖场及其牧草场、自由活9 / 8动区、自由放牧区、粪便处理场所的分布情况，包括面积、空间 布局、畜禽检疫隔离区域的分布；周边饲养场、居民区及交通干 道的隔离情况；所有河流、水井和其它水源等；作物灌溉食用菌芽苗菜作物处理清洗 加工畜禽用水检测报告）独立的第三方检测实验室出具的检测报告，具有计量认证或资质）农田灌溉水质按照 要求进行检测；）芽苗菜、食用菌、作物处理、加工和畜禽用水按照要求进行检测；）灌溉用水检测报告出具的时间距认证申请时间不超过三年；）芽苗菜、食用菌、作物处理、加工和畜禽用水检测报告出具的 时间距认证申请时间不超过年；）企业每年对灌溉用水产地