超声引导经皮微波固化治疗肝癌12例体会

1、    超声引导经皮微波固化治疗肝癌12例体会         摘要：目的评价超声引导经皮微波固化疗法在肝癌的应用。方法采用改良的超声引导经皮微波固化疗法（pe rcutaneous microwave coagulation therapy, PMCT）治疗肝癌12例，包括肝细胞性肝癌7 例，转移性肝癌5例，共16个结节，直径1564cm，平均38cm，其中直径大于3cm的结节6个。结果经首次治疗，随访310个月（平均81个月），14个结节完全坏死，局部复发结节2个。另外肝

2、内远处多发转移2例，单发转移1例。局部复发及远处单发转移者经再次P MCT亦获得治愈。PMCT前后肝脏功能无明显改变。结论通过适当延长微波辐射时间和采用多针多点组合辐射的方法，PMCT不仅治疗小 肝癌疗效确切，亦能有效杀灭直径3cm以上的癌灶。关键词：癌，肝细胞；微波；放射学，介入性Ultrasound guided percutaneous microwave coagulation therapy for liver cancer:re port of 12 casesCHEN Junwei（Department of Hepatobiliary Surgery, First Affili

3、ated Hospital, Su n Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080,China）LU Mingde（Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital, Su n Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080,China）XIE Xi aoyan（Department of Hepatobiliary Surgery, First Affiliated Hospital

4、, Su n Yat-sen University of Medical Sciences, Guangzhou 510080,China）Abstract：ObjectiveTo evaluate the effect of ultrasound gu ided percutaneous microwave coagulation therapy (PMCT) for liver cancer.Methods cm in diameter (mean, 3.8cm) were treated , among which 6 nodules were larger than 3.0cm.Res

5、ultsDuring the follow-up period of 3 to 11 mon ths (mean, 8.1 months), completed necrosis was observed in 14 nodules. Local re currence was detected in 2 nodules and remote recurrence was found in 3 cases. All nodules became necrotic after a second session of PMCT.No deterioration of t he hepatic fu

6、nction test was observed after the therapy.ConclusionsBy prolonging the irradiation duration and usi ng multiple point of punctures, PMCT induced complete necrosis of cancer foci no t only of less than 3cm in diameter but also larger.Key words：Carcinoma,hepatocellular；Microwa ves; Radiology, interve

7、ntional 超声引导经皮微波固化疗法（percutaneous microwave coagulation therapy, PMCT） 是近年来一种新的肝癌治疗手段。PMCT与传统的术中微波隔离固化术不同，它是在影像学导向下准确地将微波天线直接导入癌灶内部，1次辐射形成直径3.0cm左右椭球 状固化区，天线周围直径3.5cm内的温度可达50左右，可使该范围内的癌组 织完全坏死1-3。我们对PMCT的方法加以适当改良，并用于治疗直径大于3cm的肝癌，取得了良好的效果。资料与方法一、临床资料1997年9月至1998年4月，对本组肝癌12例施行PMCT，其中男性10例，女性2例，年龄3771岁

8、，平均50岁。肝细胞性肝癌7例，其中切除后肝癌复发5例，胎儿甲种球蛋白(AFP)大于500g/L者3例。转移性肝癌5例（来源：结 肠腺癌4例，胰腺癌1例）。合并肝硬化9例，肝功能分级Child A 4例、Child B 8例。本组12例共16个癌结节(肝细胞癌结节10个，转移癌结节6个)，直径平均为(3.8±1.47)cm，均经穿刺活体病理组织学检查确诊。直径3.0cm以下的结节10个，直径平均为(2.8±0.5)cm。3.0cm以上结节6个，直径平 均为(5.4±0.9)cm，最大直径6.4cm。二、方法使用仪器为UMC-I型微波凝固治疗仪（航天工业总公司与北京

9、301医院联合研制），微波频率2450毫赫兹(mHz)，输出功率1100瓦特(W)连续可调。微波天线长30cm，外径16G，辐射微波的芯线长 2.7cm。超声导向采用Toshiba SSA 250-A超声仪，3.5mHz线 阵穿刺探头。穿刺引导针为日本Hakko公司生产的14G微波固化专用隔热防粘套 管针，针杆外层涂有防粘绝缘材料。治疗前禁食4h。穿刺前超声检查再次确定癌灶部位，选择的穿刺入路避开胆囊和肝内主要脉管。无菌操作下，以1% procaine局部浸润麻醉，超声导向下将引导针穿刺至 癌灶预定部位，抽出针芯，导入微波天线行微波辐射。辐射过程中对穿刺部位皮肤予冰盐水 降温。对直径3cm以下

10、的癌灶，采取一针穿刺、一点辐射，辐射点尽可能定位 于癌灶中线，使天线末端到达癌灶深处边缘。微波辐射功率60W，时间共300s，每100s 间隔60s。对直径3cm以上的 癌灶，采取多针组合的方法3，先微波辐射凝固癌灶中央的深部组织，然后将PMC T针以及天线同时退出3cm左右，再凝固癌灶表浅部。然后在第1针周围穿刺数针，每针之间距离2.5cm，每针行12点辐射。直至固化范围覆盖整个癌灶， 并超出癌灶边缘5mm。以上每点辐射的条件均为60W×300s。术后1d、7d、1个月时复查肝功能和超声检查，1个月时行CT及癌 灶多点穿刺活体组织学检查。癌灶完全坏死的证据是影像学检查示癌灶缩小、彩

11、色超声示内 部血流消失、CT增强扫描癌灶内部无强化、癌灶穿刺活体组织学检查无存活癌组织以及AFP下降。肝癌复发指征为癌灶局部增大、彩色超声示癌灶内部仍见动脉血液供应，CT增强扫描 见癌灶内部强化以及癌灶活体组织学检查见存活癌细胞或出现新癌灶。三、统计学方法配对t检验。结果一、影像学改变超声监测微波辐射过程中见高温产生的微气泡向周围弥散形成强回声并伴多重反射。术后1d癌灶内原天线插入处残留针道状高回声，余癌灶部分表现为均匀的低回声， 边缘由环形高回声带包绕，癌灶较术前直径增大约0.5cm左右。术后7d，癌灶回缩至术前大小，边缘变为清晰的稍低回声带。1个月后癌灶平均直径由术前 (3.8±

12、1.5)cm缩小为(2.7±1.6)cm（t=5.18, P<0 .01，配对t检验）。此后保持稳定。治疗前癌灶内显示有血流者7例，治疗后完全消失 。CT表现为癌灶内均匀的低密度，边界清晰，增强扫描癌灶内无强化。二、治疗效果本组肝癌结节16个，随访310个月（平均8.1个月），其中直径为3.0cm以 下的10个癌结节，随访（平均8.2个月）行活体组织学检查发现癌结节完全坏死。直径3.0cm以上的癌结节6个，随访39个月（平均7.8个月），活体组织学检查发现4 个癌结节完全坏死。本组治疗初期的病例中有直径分别为2.7cm和4.3cm癌结节各1个，PMCT1个月后超声复查发现原癌灶

13、边缘出现低回声的新 癌灶，直径分别为1.3cm和1.8cm，穿刺活体组织检查为癌组织 ，再次行PMCT，随访3个月以上无复发征象。另有3例PMCT后3个月内发现肝内远处转移，其 中单发癌结节1例，直径1.8cm，经再次PMCT灭活，肝内多发转移2例，中转TA CE。AFP阳性者治疗后1个月，AFP均降至20g/L以下。三、副反应和并发症肝功能检查显示固化治疗后第1d血门冬氨酸氨基转移酶(AST)、丙氨酸氨基转移酶(ALT)显著升高，第7d后基本恢复术前水平(表1)。治疗前后血胆红素和白 蛋白水平无明显改变。9/12(75%)的病例术后出现轻至中度发热，持续13d伤口疼痛12例（100%），其中

14、因癌灶位置表浅并靠近膈肌出现较重的右上腹痛及右肩牵涉痛3例，经对症治疗均缓解。伤口少量渗液2例，肝包膜小血肿1例，2个月后自行吸收。分组术前术后1 d术后7 d术后1月AST（U/L）43±10170±47*46±1544±20ALT（U/L）33±987±22#35±836±6     注：*与术前比较t=9.354，P<0.01（配对t检验）。#与术前比较 t=7.609，P<0.01（配对t检验）。其余各组差异均无显著意义（置信系数=0 .05） 讨论经皮癌

15、结节内酒精注射（PEIT）目前广泛用于治疗不能切除的肝癌。它的主要适应证是直径 3cm以下的小肝癌，治疗后5年生存率可达40%55%5-7。PEIT依靠手压注射酒精，难以保证完全、均匀地渗透到癌灶内。它虽可使绝大多数癌灶缩小，但灭活程度很不一致，至少有30%50%还不能完全坏死，20%左右发生局部复发。至于对直径在3cm以上的癌灶，PEIT所需酒精的量明显增多，且酒精极 易随血液流至远处肝组织，对肝脏损害也随之增大，使PEIT的应用受到限制2-4 。微波固化治疗的原理是微波辐射可使组织中带电离子和水分子振荡产生高热从而引起组织凝 固坏死。微波固化用于临床肝脏外科始于70年代末，主要用途是在切肝

16、术中止血和对不能切 除的癌灶实行隔离留置，并不是一个独立的肝癌治疗手段。其原因是每次辐射只能形成直径 约1cm的长条状固化体8，在范围形态上难以覆盖近似球形生长的癌 灶，而且没有影像学手段作为导向，既不能经皮穿刺进行治疗，也不能在手术中固化肝脏深 部的癌灶。1994年Seki等1报道了超声导向PMCT，辐射的微波可形成横径和长径 分别为1.4cm及2.4cm的近似椭球体凝固区。董宝玮等进一步改 进这一技术，通过调整微波天线的芯线长度和组合辐射功率和时间最佳搭配条件，使固化形 成的椭球体的宽度更大，凝固范围更接近癌灶形态，改善了PMCT的疗效2。因此 ，在超声导向下以彻底杀灭癌组织为目的的微波固

17、化疗法与术中的微波隔离术已是两个不同 的概念。文献报道PMCT常用的微波辐射功率与时间为60W、60120s，在 这种条件下Seki 等1治疗直径在2cm以下肝癌18例，随访1133个月，复发3例。Murakami等9治疗平均直径为4.7cm的肝癌9例，每 个癌结节行312次治疗，每次13针。随访49个月，癌灶完全坏死5例，但复发4例。我 们在离体牛肝实验中发现适当的改变微波辐射的条件可增宽凝固范围，当60W ×300s时，一次辐射可形成横径与长径分别为3.0cm与4.0cm的椭球状凝固区，天线周围3.5cm内的温度可达50左右，如果采 用多针多点组合式的辐射，将每针间的距离设定在2

18、.5cm左右时，可使8cm范围的肝组织呈球状完全凝固3。在临床实践中，我们采用这种改良 的技术条件，对小肝癌采用单点辐射的方法，对直径为3.0cm以上的癌结节则 采用多针多点组合辐射，初步取得了比较满意的效果。本组局部复发2例均属初期病例，复发癌灶均紧靠原癌灶深面，估计与微波天线末端未能置 于癌灶深面边缘因而残存活的癌组织有关。凝固的区域如超过癌灶边缘5mm，可确保癌灶完全坏死。本组结果表明，PMCT后复发的病例，再次PMCT仍可获得良好疗效，但对于多发的转移癌灶，宜结合其他方法综合治疗。微波辐射的效应有良好的局限性范围，这是可用于治疗较大癌灶的根据之一。由于微波固化 治疗对非癌肝组织损伤小，

19、对肝功能基本无影响，并发症少而轻，是目前介入超声治疗肝 癌比较理想的方法。作者单位：陈俊伟（510080 广州，中山医科大学附属第一医院肝胆外科）吕明德（510080 广州，中山医科大学附属第一医院肝胆外科）黄洁夫（510080 广州，中山医科大学附属第一医院肝胆外科）谢晓燕（超声科）刘丽（超声科）李梅娣（超声科）参考文献：1Seki T, Wakabayashi M, Nakagawa T, et al. Ultrasonically guided percutaneous microwave coagulation therapy for small hepat ocellular carcinoma. Cancer, 1994, 74: 817-825.2董宝玮，梁萍，于小玲，等.超声引导下微波治疗肝癌的实验研究和临床初步应用. 中华医学杂志,1996,76:87-91.3陈俊伟,吕明德,谢晓燕，等超声导向肝组织微波固化的实验研究.中山医科大学学报, 1998, 19: 15-17.4吕明德，匡铭，陈俊伟.介入超声治疗肝细胞癌.中华普通外科杂志, 1998,13:57-58.5Shiina S, Tagawa K, Niwa Y, et al. Percutane