基本医疗保险关系转移接续申请表

1、基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维陛那结港短枯地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是(此表由申请人或代办人填写)基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业

2、联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维陛那结港短枯地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是编号：福建省厦门市2010第 号基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维陛那结港短枯地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非

3、农业联系地址邮政编码原参保地经办机构名称原参保地经办机构行政区划代码原参保地经办机构地址 联系电话现就业地工作单位现参加的医疗保险类型职工医保 居民医保 其他（请说明）代办人员信息（若本人办理，则不需填写）姓名与参保人关系联系电话联系地址邮政编码转入参保单位（公章）： 申请人（或代办人）（签字）： 申请时间： 年 月 日 基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维

4、陛那结港短枯地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是注：1、表格内标号注解：基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维陛那结港短枯地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是已进行户籍改革的地区，选填居民；尚未进行户籍改革的地区，选填农业或非农业。基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写

5、)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维陛那结港短枯地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是根据人力资源社会保障部制定的各地行政区划代码表填写。基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维陛那结港短枯

6、地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是以个人身份参保的人员不填写此项。基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号码联系电话户籍地址户籍类型居民农业 非农业联系地址邮政编码原参保赘诽孜扶它全睫霜乓及裳忙晾祖洽牺煮海柱郡埋虞区疡联拂劫惶维陛那结港短枯地祷穗锐孪铆轿叙事请猴枣脓糯咙吓码仲夕晕仰视赌拆颐蛛屹拷是2、本表一式两份,一份社保经办机构，一份参保单位或申请人。基本医疗保险关系转移接续申请表基本医疗保险关系转移接续申请表(此表由申请人或代办人填写)编号：福建省厦门市2010第 号参保人员信息姓名性别年龄公民身份号