医院的药品用量动态监测和超常预警规章规章制度

1、*医院药品用量动态监测和超常预警制度为加强医院药事管理工作，促进临床合理使用抗菌药物，避免和减少细菌耐 药性的产生，全面提高医疗质量，建立药品用量动态监测和超常预警制度， 促进 合理使用。根据抗菌药物临床应用指导原则、抗菌药物临床应用管理办法、 处方管理办法等有关规定，结合我院实际情况制定本制度。一、本院内使用的所有临床药品均为动态监测对象。其中抗菌药物为本院 重点动态监测对象。二、药剂科每月一次对药物使用情况进行统计，对使用金额和使用量居前 10位的药品品种进行排序，特别是重点监测的药品品种，按科室、医生进行综 合分析，上报质控办和药事管理委员会。三、药剂科每季度组织对全院、科室、医生抗菌药

2、物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料，根据监测情况和细菌培养及药敏 结果，进行合理性分析评价，对滥用抗菌药物的科室和医生，提出预警，上报质 控办和药事管理委员会。四、药剂科每季度对门诊处方和住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药 物使用情况，并进行备案，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。五、对使用抗菌药物用量排名前 10名的前5名的医生，药事管理委员会 对这前5名医生使用抗菌药品的合理性进行重点检查。如无理由大处方、高价 药、无适应证用药、经济利益挂钩处方等。六、根据每月药品使用动态监测与分析报告，对近两个月内用量及使用金额对比上升超过30%的药品；对院内个别科室异常使

3、用被列入预警、监控的药 品。医院将在月会上对各临床科室提出口头预警，并密切监测，必要时暂停使用该药品1-3个月。七、质控办、药事管理委员会对不合理用药的科室或个人进行问责。包括： 警告谈话限期改正、限定处方权、取消处方权。视情节轻重作出相应处理，必要 时给予相应的经济处罚，并在院会上进行全院通报。2011-07-01 临床用药动态监测及超常预警制度为提高本院临床合理用药水平，对不合理用药的行为及时予以干预，对照安 徽省实施 < 抗菌药物临床应用指导原则 > 管理办法（试行）规定，建立临床用药 及抗菌药物用量动态监测及超常预警制度。（1）通过计算机HIS系统，每月初药剂科全院药品使用

4、金额前二十位及抗菌药 物的使用金额前十位统计排名，对单品种用药金额前20位及抗菌素前十位药品 进行监控， 随时掌握用药动态，并由院合理用药监测小组专家进行合理的分析 及评价，并上报分管领导。（2 ）药剂科每季度对临床抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合 处方、病历等相关资料进行合理性分析评价，对使用不合理的科室和医生，每季 度定期上报院质管办、医务科等及时予以干预，药事委员会对药品使用情况、评 价结果、处理结果通过“药械快讯”通报全院。（3）药事委员会每季度对门诊处方进行处方点评制度，点评处方合格率、抗菌 素使用率、基本用药使用率及处方的均值，进行合理性分析评价，并上报院部， 院部将

5、对使用合理的医生给予相应的奖励，不合理的予以处罚。(4 )采取措施。院合理监测小组的专家对每季度全院药品使用金额前二十位及 抗菌药物使用金额前十位经进行合理性分析和评价，对金额前二十位及抗菌素前 十位的药品进行降价购进，或延期付款或冻结药款甚至停用，对连续排在前三位 的药品及其生产厂家、供应商进行黄牌警告，若经调查后认定为明显不合理的品 种将给予淘汰，评价结果及采取措施以“药械快讯”的形式通报全院药品用量动态监测和超常预警制度加强医院药事管理工作，促进临床合理使用抗菌药物，避免和减少细菌耐药 性的产生，全面提高医疗质量，建立药品用量动态监测和超常预警制度， 促进合 理使用。根据抗菌药物临床应用

6、指导原则、处方管理办法等有关规定，结 合我院实际情况制定本制度。一、本院内使用的所有临床药品均为动态监测对象。其中抗菌药物、进口药、合资药、新特药和中成药为本院重点动态监测对象。二、药剂科每月一次对药物使用情况进行统计，对使用金额和使用量居前 10位的药品品种进行排序，特别是重点监测的药品品种，按科室、医生进行综 合分析，上报院部和药事管理委员会。三、药剂科每季度组织对全院、科室、医生抗菌药物使用情况督查，对排名前列的抗菌药物结合处方、病历等相关资料，根据监测情况和细菌培养及药敏 结果，进行合理性分析评价，对滥用抗菌药物的科室和医生，提出预警，上报院 部和药事管理委员会。四、药剂科每季度对门诊

7、处方和住院病历进行分析调查，及时登记抗菌药物使用情况，并进行备案，为临床合理使用抗菌药物提供动态监测。五、对使用抗菌药物用量排名前 10名的前5名的医生，药事管理委员会 对这前5名医生使用抗菌药品的合理性进行重点检查。如无理由大处方、高价 药、无适应证用药、经济利益挂钩处方等。六、根据每月药品使用动态监测与分析报告，对近两个月内用量及使用金额对比上升超过30%的药品；对院内个别科室异常使用被列入预警、监控的药 品。医院将在周会上对各临床科室提出口头预警， 并密切监测，必要时暂停使用 该药品1-3个月。七、院部、药事管理委员会对不合理用药的科室或个人进行问责。包括： 警告谈话限期改正、限定处方权

8、、取消处方权。视情节轻重作出相应处理，必要 时给予相应的经济处罚，并在周会上进行全院通报。医院管理在控制药品成本上，梳理所有药品，形成上海市一药品目录，严控高 价药。实行一品两规，以“必需、可及、非医保”为原则进药。率先关闭医院内 大药房，医保全部使用院内采购药品。对特殊使用的抗菌药、抗肿瘤药、高价药、 异常用量药等进行同比、环比监控，实施不合理处方点评。在降低耗材成本管理上，一是梳理全院所有耗材，最多“一品两规”，优先使用国产低价；二是高价耗材使用须预先审批，设定科室医生三级使用权限。同 时，医院用外包工梳理，在职职工结构优化等方式降低人力成本。 以及大力开展 日间手术，提高床位使用率、减少

9、平均住院时间、减轻患者负担等多项措施。公立医院改革试点工作启动以来，为配合上海市医保支付制度改革，上海交 通大学医学院附属仁济医院率先参加了上海市三甲医院医保总额预付试点工作， 力求合理、有效地使用有限的医保资金为更广大的医保患者服务，解决群众“看病难、看病贵”。分享到：公立医院改革试点工作启动以来，为配合上海市医保支付制度改革，上海交通大 学医学院附属仁济医院率先参加了上海市三甲医院医保总额预付试点工作， 力求 合理、有效地使用有限的医保资金为更广大的医保患者服务， 解决群众“看病难、医疗机构如何把医疗费用控制在一个相对合理的范围，是医院必须重视并落实的 关键环节。医保费用总额预付制是控制医

10、疗费用过快增长的主要手段，通过严控药占比、耗材比等手段将医院由粗放型扩展引向精细化、专业化建设。较之现行的按服务项目付费的医保支付方式， 总额预付加强了对医疗行为的控制， 对医疗 机构开大处方、乱检查、乱收费、任意扩大服务项目等弊端进行了较为有效的遏 制。我院自2009年始就作为上海市试点总额预付制的医院之一开展此项改革的 实践，在医保支付方式改革中探索了一套较为有效的方法。科主任是科室总控第一责任人 工作开始之初，医院就建立了“院领导-科主任-医保专管员”组织架构，成立改 革试点领导小组，院长任组长，科主任是科室总量控制第一责任人； 设立科室医 保专管员协助科主任加强科室医保管理， 传达政策

11、、分析数据；实行年度总预算、 季度预算、月度预算制度，进行月考核、季通报、年结算全程监管，保证服务质 量与服务人次。在管理过程中，医院通过多项培训来保证此项改革的专业化与规范化， 如组织科 室医保专管员进行医保政策培训，使其掌握各项医保政策，并传达给科室其他医 生，从而完善院、科二级管理。为方便临床科室能及时完整地了解本科室的费用执行情况和均次费用等指标完 成情况，医院重点开发了“医院医保信息查询和分析系统”软件。该系统的特点 是能及时准确地统计全院及每个科室的医保总费用和各项医保指标，科室人员如科主任、医保专管员都有相关查询权限， 通过医院内、外网都可以进行相关信息 的查询。每月定时给各科科

12、主任发送医保月报表及各类整改意见表。这些全过程精细化管理措施的应用目的是使各科室能更好地掌握医保执行情况，及时调整费用结构。多项措施严控医疗费用首先，落实临床路径和单病种质量管理。目前，我院有7个专科、31个病种实 施临床路径、单病种管理，相关病种的平均住院天数、平均住院费用有了较大幅 度的持续下降。例如，20082010 年，肺炎、社区获得性肺炎病人的平均住院天数从15.87天降至12.84天，平均住院费用从12664元降至10368元。其次，推广日间手术。我院制定了仁济医院日间手术试点方案，试点科室包 括骨科、眼科、五官科、血管外科等。此外，我们还将腹腔镜胆囊切除术、甲状 腺良性肿块和关节

13、镜手术纳入日间手术病种； 为保证医疗安全，对患有手术相对 禁忌的心血管、呼吸、肝、肾等疾病，有潜在危及生命的糖尿病、不稳定性心绞 痛、有症状的哮喘等疾病的患者和小于 6月的婴儿、大于70岁的老人等不安排 日间手术；严格手术医师资质准入，日间病人收治和手术必须由主治医师以上（包 括主治医师）负责；严格术后观察，建立术后电话随访制度，确保患者出院后的 医疗安全，通过格式化病史模板，减轻医生工作量。同时，实施肿瘤规范化治疗， 推广开展“日间化疗”。第三，优化服务流程和服务模式。开展普通门诊分时段预约制；推行“先诊疗、 后付费”模式，实行“自助挂号”和“银医合作一站式预储值自助收费”；在门 诊大厅设立

14、便民服务中心，为病人提供一站式报告查询、检查预约等服务，利用 上海信息预约平台，每周提供250个专家号源；开展急诊分级分诊管理，根据 病人的主诉及主要症状和体征，在急诊预检时先由医护人员进行初检， 分清疾病 的轻重缓急及所属科室，安排救治程序，并通过分诊疏导管理，畅通诊疗通道， 如重症分流绿色通道；实施同级医院间的检查，包括对患者进行的血液、影像、 病理等的检查项目，检验结果互认，借助“医联工程”共享外院检查报告，避免 重复检查；开设以疾病、器官为纽带的多学科联合门诊； 参与社区慢性病健康管 理，与一、二级医院施行双向转诊、转检，并为其提供技术支持和指导。第四，严格控制高值耗材和药品支出。进行

15、“阳光采购”，严格按照卫生部招标 价格进行收费；配合上海市医保局相关改革措施，高值耗材统一采用新医保代码， 并严格在上海市医保局有编码的耗材目录下进行采购和收费。此外，加强药品管理，实行“一品两规”，即医疗机构同一通用名称药品的品种， 注射剂型和口服剂型均不得超过两种。 抗菌药物分级管理，严格执行新药论证制 度，优先考虑国内知名品牌，确保药品质量。利用信息手段，对特殊使用的抗菌 药、抗肿瘤药、高价药、异常用量药等药品重点进行同比、环比监控，排出使用 数量和总金额的前20位。临床药师参与患者治疗，实施不合理处方点评和整改 制度。改革难度仍然不小施行医保总额预付试点以来，医院各项医保考核指标名列上

16、海市三级医院前列， 医保资金2010年结余2501万元（全市三级医院平均超额 3.19% ）。同时， 2010年医保门急诊诊疗病人159万人次，同比增长5.31% ;医保出院病人同 比增长4.81% ;医保病人医疗费用中，病人负担占 32.38%，其中自费项目 15.16%，分类自负17.22%，自费病人中病人负担占39.67% （两项指标均低 于全市三级医院统计指标）。但是，医院也遇到了许多问题，感到了改革的难度首先，与过去市医保办考核医院各项医保小指标相比， 医院虽然有了对医保总量 宏观调控的能力，不再单纯地为做好指标而控制医保费用。 但是，医院要通过调 整费用结构来节省医保费用，增加的工作量很大。例如病人都希望用最好的仪器 来检查身体，同样的胆囊结石，超声就可以诊断，不一定需要做CT,但医生要向病人说通这一点，却需要花费大量的时间。这些都是额外的劳动，而且管理工 作的难度也大大增加。因为只有对科室和医生个人的激励和制约措施得当，才能 既保障患者的利益，又保障科室的利益，试点改革才能顺利进行。其次，医保预付制是医保支付方式的改革， 如面向全市推广，可能会遇到如下制 约因素：由于总量预付的支付方式通常做法是当医院全年实际发生的费用小于预 定总量时，医保经办机构会按实拨付。而如果实际费用超过预定总量，费用则由 医院自己承担。在这种支付体制下，医院从自身利