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文档简介

1、城关镇卫生院新药使用申请表本表由药剂科制作，盖章有效。城关镇卫生院临时申购药品审批表城关镇卫生院新药使用情况反馈表尊敬的_主任：为了临床用药更加安全、有效、经济，特对我院所引进的新药进行追踪调查。由您所倡议的_，作为新药引进我院临床已_月。特恳请您以及科室医师同仁能在百忙之中填写此表，对其安全性、有效性进行临床评估。我们期望能在5日内得到您们的评估。谢谢！ 药 剂 科1 疗效评估l.1 您认为该药的疗效（打）A 非常显著 B 显著 C 尚可 D 不明显 E 尚无法评估 F 不详l.2 您认为该药的疗效与同类药物（如 等）比较： 其优势表现为其不足之处在于2. 安全性评估（打或补充说明）21系统

2、的不良反应2.1.l 消化系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a口腔不适感 b 恶心，呕吐 c 腹痛 d 腹泻 e 便血 f 消化性溃疡 g其它_2.l.2 肝脏毒性反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a 黄疸 b 肝区疼痛 c 肝功能异常 d 肝细胞脂肪浸润 e其它_2.l.3 泌尿系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a少尿或无尿 b 尿常规异常 c 疼痛 d 肾功能减退 e其它_2.l.4 神经系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a头痛，头晕 b 视觉障碍 c 听觉障碍 d 震颤 e其它_2.l.5 造血系统反应：A 不详 B 未

3、发现 C 发生过，表现为：a贫血 b 粒细胞减少或增多 c 血小板减少 d其它_2.1.6 循环系统反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a心律异常 b 心绞痛 c 血压变化 d其它_2.1.7 其它毒副反应：表现为_22过敏反应：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a皮疹 b 皮炎 c 发热 d 血管神经性水肿 e 哮喘 f 过敏性休克 g 其它_23耐受性（机体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：_24耐药性（病原体对药物的反应）：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：_25药物依赖性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：a 精神依赖性 b 身体依赖性26致畸、致癌性：A 不详 B 未发现 C 发生过，表现为：_3经济学评估：该药的价格属于（打）：A 过高 B 偏高 C 合适 D

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