上海建工四建集团有限公司

1、上海建工四建集团有限公司“ 6.4 ”坍塌死亡事故调查报告2016年6月4日12时40分左右，在浦东新区海阳西路、 耀龙路口，前滩28-01地块项目工地，发生一起坍塌事故，造成 1人死亡，2人受伤。事故发生后，根据生产安全事故报告和调查处理条例（国务院令第493号）、上海市实施生产安全事故报告和调查处 理条例的若干规定（沪府发200912号）以及新区人民政府 的授权，由浦东新区安全生产监督管理局（以下简称“浦东安全 监管局”）牵头，会同浦东新区总工会、浦东新区监察局、公安 浦东分局、三林镇人民政府、浦东新区建设和交通委员会，邀请 浦东新区人民检察院组成调查组。调查组通过现场勘查、调查取 证、综

2、合分析等，查明了事故发生的原因，认定了事故的性质， 提出了对有关责任人员、 责任单位的处理建议和防范措施。 现将 情况报告如下：一、基本情况（一）前滩28-01地块项目承发包情况前滩28-01地块项目，建设单位为上海仁陆置业有限公司 （以下简称“仁陆置业公司”），总承包为上海建工四建集团有限公 司（以下简称“建工四建集团”），塔吊租赁单位：上海四建工程 设备有限公司（以下简称“四建设备公司”），劳务分包为上海申 盈建筑施工有限公司（以下简称“申盈劳务公司”），监理单位为 上海一测建设咨询有限公司（以下简称“一测咨询公司 ”）。（二）相关单位基本情况1、建工四建集团：成立于 1993年6月9日，

3、住所：上海 市浦东新区耀华路251号，法定代表人：沈军，公司类型：一人 有限责任公司，经营范围：建筑设计、房屋建筑、市政公用、公路、机电安装、化工石油工程施工总承包等，市政公用工程施工 总承包壹级资质，证书编号：A0014031011503-6/3，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2004010006-012、四建设备公司：成立于 1997年10月21日，住所：上 海市闵行区漕宝路2108号，法定代表人：徐拓，公司类型：一 人有限责任公司，经营范围：建筑机械设备租赁、安装、修理； 建筑机械施工、地基与基础施工、基础井点施工等，起重设备安装工程施工专业承包一级资质，证书编号：D231512

4、277，安全生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2008011495-01。3、一测咨询公司：成立于 2003年12月16日，住所：青 浦区浦仓路485号202-G。法定代表人：徐帆，公司类型：有 限责任公司（国内合资），经营范围：建设工程监理，建筑工程， 市政工程，园林绿化工程，机电工程，人民防空工程监理，工程 设备监理等。4、申盈劳务公司：成立于 1999年10月28日，住所：上 海市黄浦区打浦路303弄30号。法定代表人：张海荣，公司类 型：有限责任公司（国内合资），经营范围：工业与民用建筑工 程施工，市政工程施工及装饰装修工程施工，金属材料、建筑材料、木材、浦东机械及器材、电器机械及器材

5、销售等。生产许可证编号：（沪）JZ安许证字2004011257-02 。（三）合同签订情况1、 2015年12月，仁陆置业公司与建工四建集团签订了建 设工程施工合同，并签订了安全管理协议。2、2016年4月，建工四建集团与申盈劳务公司签订了建 筑安装施工安全生产协议。3、 2016年4月，建工四建集团与四建设备公司签订了施 工机械分包合同和安全生产协议。4、 2016年1月，仁陆置业公司与一测咨询公司签订了前 滩28-01地块监理合同。（四）安全管理情况1、建工四建集团，制定了各类安全生产管理制度和各工种 安全操作规程，制定了基坑专项施工方案和施工灯架安装 方案。2、四建设备公司，制定了安全生

6、产规章制度，对塔吊设备 进行了安装质量检测并出具检测报告。3、 一测咨询公司，定期对施工现场开展安全检查，对于查 出的安全隐患及时开具监理工程联系单。二、事故发生经过和救援情况2016年6月4日下午12时30分,根据建工四建集团项目部 的施工安排，申盈劳务公司班组长谢光金带领陈炳伟、王云六、 张飞、杜仕亮等六人安装基坑照明灯架，需将灯架通过塔吊吊运 至基坑边指定位置，具体由四建设备公司郭湘负责塔吊指挥，王国良负责操作塔吊，下午 12时45分左右，灯架吊运至指定位 置后，陈炳伟和杜仕亮使用扣件将灯架支撑固定在一根东西向的 铁杆上，随后，王云六从灯架东面爬上顶部，脱卸塔吊吊钩，此 时灯架突然失稳由

7、西南方向向东北方向倾倒，王云六随灯架摔在地面上，张飞和陈炳伟被倾倒的灯架压伤，工友见状后立刻拨打了 120”，“0 ”到场后将伤者陈炳伟、王云六、张飞送往了东方 医院南院救治，王云六于 13时44分死亡。三、事故造成的人员伤亡（一）人员伤亡情况和直接经济损失死者：王云六，男，1960年6月12日出生，四川人，身份 证号码申盈劳务公司普工。伤者：张飞，男，1967年12月18日出生，上海人，身份 证号码，申盈劳务公司普工。医院初步 诊断为：左胸肋骨骨折（无生命危险），转院至上海市第六人民 医院继续治疗。伤者：陈炳伟，

8、男，1972年3月20日出生，四川人，身份 证号码，马申盈劳务公司普工。医院初 步诊断为右肩软组织挫伤，当日出院。（二）直接经济损失事故善后补偿人民币142.8万元。四、现场勘查情况（一）事故现场勘查情况1、事故现场位于前滩 28-01地块项目工地排水沟东侧空 地，距排水沟东侧约0.5米处有一座倒塌的灯架（倒塌方向东北 方向），排水沟西侧有一根固定在栏杆上的水平钢管。2、灯架高4.9米，长宽均约0.9米，灯架底座支架未有螺 栓固定痕迹，灯架西面0.3米处有散落的扣件。现场测量灯架西 北角地坪与东北角地坪高度差为 6毫米。（二）司法鉴定科学技术研究所司法鉴

9、定中心鉴定意见书 鉴定意见：王云六的死亡原因符合高坠致全身多发伤。五、事故发生原因和事故性质（一）事故发生的原因1、直接原因灯架底部支架未进行有效固定，王云六爬上灯架时，灯架 倾倒，导致事故的发生。2、间接原因建工四建集团，施工现场安全管理缺失，未按照施工方案 要求落实施工管理。（二）事故性质调查组认定，6.4 ”高处坠落事故是一起一般等级的生产安全 责任事故。六、事故责任人的认定和处理建议（一）对事故责任人的认定和处理建议1.周兆雄、建工四建集团安全员，安全交底不到位，未能 及时发现王云六在未有效固定的灯架上作业，违反了安全生产法第二十二条第二项和第五项，安全生产管理人员应当组织或 者参与本

10、单位安全生产教育和培训，如实记录安全生产教育和培 训情况，检查本单位的安全生产状况， 及时排查生产安全事故隐 患，提出改进安全生产管理的建议，对事故的发生负有责任，建 议建工四建集团按照企业规章制度予以严肃处理。2陈斌，建工四建集团项目执行经理，未认真履行安全管理 职责，未按照施工方案要求落实施工管理。 违反了安全生产法 第十八条第五项，生产经营单位主要负责人应当督促、检查本单 位的安全生产工作，及时消除生产安全事故隐患。 建议浦东安全 监管局依法给予行政处罚。（二）对事故单位的责任认定和处理建议建工四建集团，施工现场安全管理缺失，未按照施工方案要 求落实施工管理。违反了安全生产法第四十一条的

11、规定，生 产经营单位应当教育和督促从业人员严格执行本单位的安全生 产规章制度和安全操作规程； 并向从业人员如实告知作业场所和 工作岗位存在的危险因素、防范措施以及事故应急措施，对事故的发生负有责任。建议浦东安全监管局依法给予行政处罚。七、事故防范措施和整改建议建工四建集团要进一步加强作业现场的安全管理，严格按照施工方案要求落实施工管理，认真落实施工人员安全教育培训， 增强和提高从业人员的安全生产意识和安全操作技能。申盈劳务公司要加强对派遣员工的安全教育，提高派遣员工的安全意识，要求员工遵守用人单位的安全管理规定以及操作规 程。一测咨询公司要进一步加强施工现场的安全监理工作，督促施工单位严格按照施工方案要求组织施工，并认真加强安全防护措施的巡查工作，对存在问题和隐患的，严格督促施工单位及时 整改。6