山西省建筑业企业动态考核申请表

1、山西省建筑业企业动态考核申请表（劳务分包序列）企 业 名 称：填 表 日 期： 年 月 日山西省住房和城乡建设厅制企业法定代表人声明本人 （法定代表人） （身份证号码）郑重声明，本企业此次填报的建筑业企业资质动态考核申请表及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次申请提供的资料如有虚假，本企业愿接受建设行政主管部门及其他有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 （公章） 法定代表人：（签名） 年 月 日一、 企业基本情况企业名称企业注册地址邮政编码企业详细地址邮政编码营业执照注册号注册资本万元企 业 类 型建立时间联 系 电

2、 话传 真法 定 代 表 人职 务职 称企 业 经 理职 务职 称人 员 状 况从业人员年末人数 人从业人员年平均人数 人其中管理人员 人持证上岗人数 人有中专以上学历 人其中：本专业高级技工 人有技师以上级职称人员 人 中级技工 人财 务 经 营资产总额 万元企业总收入 万元实收资本 万元利润总额 万元净资产 万元建筑业劳动生产率 万元/人近三年工程结算收入年年年万元万元万元设 备机械设备总台数 （台）件机械设备总功率 千瓦机械设备原值 万元机械设备净值 万元发生重大质量安全事故发生 次经济损失 万元死亡 人重伤 人企业原资质等级及批准时间主项增项（3）增项（1）增项（4）增项（2）增项（5

3、）原资质证书编号二、企业经理简历姓名性别出生年月像片职务职称最高学历何时何校何专业毕业工程管理资历年电话移动电话工作简历由何年、月至何年、月在何单位、从事何工作、任何职本人签字： 年 月 日注：工作简历从参加工作开始连续填写。三、企业持证上岗人员名单序号姓 名学 历身份证号码专业工种级 别证 件 编 号注：1.按专业分类填写；2.本名单复制加页。四、企 业 三 类 人 员 名 单序号姓 名身份证号码职称专业安全生产考核证号注：本表可复制加页五、企业自有主要机械设备序号设备及仪器名称型号产地出厂日期数 量（台）功 率（千瓦）价值（万元）原值净值注：本表可复制加页。六、代表工程业绩一览表序号工程名

4、称工程类别工程规模开、竣工时间质量评定结果技术指标单位数量合同价（万元）结算价格（万元）注：1.本表按竣工时间先后，填写本企业主要工程业绩；2.工程类别，按照资质等级标准分类填写； 3.本表可复制加页；4.技术指标是指高度、长度、跨度、面积、装机容量、直径、流量等指标。七、企业资质类别和等级及批准时间企业主项资质类别 级 批准时间 年 月 日企业增项资质1. 类别 级 批准时间 年 月 日2. 类别 级 批准时间 年 月 日 3. 类别 级 批准时间 年 月 日 4. 类别 级 批准时间 年 月 日 5. 类别 级 批准时间 年 月 日 6. 类别 级 批准时间 年 月 日 7. 类别 级 批

5、准时间 年 月 日 8. 类别 级 批准时间 年 月 日 9. 类别 级 批准时间 年 月 日 10. 类别 级 批准时间 年 月 日 11. 类别 级 批准时间 年 月 日 12. 类别 级 批准时间 年 月 日 13. 类别 级 批准时间 年 月 日 14. 类别 级 批准时间 年 月 日 15. 类别 级 批准时间 年 月 日 16. 类别 级 批准时间 年 月 日 法定代表人签字： （公章） 年 月 日八、各级主管部门考核意见县（市）级住房和城乡建设行政主管部门动态考核意见企业不良行为记录： 负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日 市级住房和城乡建设行政主管部门动态核定结论企业不良行为记录：负责人签字： （公章） 年 月 日 经审核，该企业资质动态考核意见为： 负责人签字： （公章） 年 月 日 注：直接受理企业动态考核